CHAPITRE II
Observations
OBSERVATION I (Personnelle)
Maternité de l’Hôtel-Dieu de Lyon (D' Praucnu)
Mme Cl... Marie-Angèle, 30 ans, primipare.
Aucune maladie antérieure à signaler. A été réglée à 14 ans, régulièrement depuis.
Les dernières règles datent du 25 novembre 1920. On ne trouve aucun incident à signaler au cours de la grossesse ; il n’y a pas eu d’albumine dans les urines.
On peut cependant noter une légère pâleur habituelle de lä peau et des muqueuses.
La malade a été vue, à la consultation de la Maternité, le 6 août 1924. On note, à ce moment, une présentation du sommet dos à droite et en arrière. La tête est fixée. On entend les bruits du cœur fœtal à droite.
Le 11 septembre, à 20 heures, début des douleurs.
Entrée à la salle de travail le 12 septembre, à 10 heures : les douleurs se suivent régulièrement à ce moment de cinq en cinq minutes.
Le 12 septembre, à 20 heures, rupture spontanée de la
poche des eaux. Un quart d'heure après, apparition des douleurs expulsives.
À 21 heures, accouchement normal d’une fille, bien constituée, pesant 3.000 gr. Au moment du dégagement, on s'aperçoit que Ja grande lèvre droite est légèrement tuméfiée. Mais cela ne gêne en rien le passage de la tête fœtale.
À 21 heures 40, délivrance normale : il y a cependant rétention d’une légère partie du chorion. Le placenta pèse 640 gr. On fait une injection intra-utérine à la solution de Tarnier. L'œdème de la grande lèvre droite persiste toujours.
Vers 22 heures la malade s'endort.
Le 13 septembre, vers 1 heure du matin, la parturiente appelle la sœur de garde. Elle éprouve depuis quelque temps des douleurs violentes au niveau de la région périnéale. Ces douleurs, d’abord sourdes, sont allées en augmentant et donnent actuellement à la malade l'envie de pousser.
À l'examen, on s'aperçoit alors que la grande lèvre droite est très tuméfiée. Il existe de l’œdème de la peau avec une très légère coloration ecchymotique. Cet œdème s'étend autour de l’anus sur la marge droite. Il est dur, tendu et ne garde par l'empreinte du doigt.
Il n’y a pas d'écoulement par la vulve.
La malade est pâle ; mais elle l'était déjà avant l’accouchement. ë
Le pouls est bien franpé, à roo.
En écartant les lèvres de la vulve, on voit une éraillure sur la partie interne de la grande lèvre droite, correspondant à la tuméfaction, mais sans écoulement sanglant, et sans perforation pénétrante.
On pratique le toucher vaginal à ce moment. On constate que la grande et Ja petite lèvres droites sont tendues et que la tuméfaction remonte jusqu’à la partie moyenne du vagin, où elle semble hien limitée par un sillon, On atteint très facilement cette limite supérieure avec le bout de l'index.
Le toucher rectal montre du côté droit de l’anus une tuméfaction rénitente, dont on délimite également nettement le bord supérieur, et qui semble correspondre à une fosse ischiorectale infiltrée de sang. Pas de pulsatilité.
Pas de crépitation sanguine.
Pas de fluctuation.
On pose le diagnostic de thrombus fermé vulvo-périnéal puerpéral.
Pendant l’examen, les douleurs vont en augmentant et font pousser des gémissements à la malade.
On lui fait une injection de un centigramme de morphine.
À 7 h. 30 du matin, la tuméfaction a considérablement augmenté de volume. Elle occupe toute la grande lèvre droite, fait bomber le périnée, s'étend .sur toute la marge droite de l'anus et remonte jusqu’au losange de Michaëlis. L’anus baille légèrement. Son volume semble être celui d’une tête de fœtus et on évalue son contenu à 5 ou 600 grammes de sang.
La teinte des téguments a changé de façon notable : toute la région vulvaire, périnéale et anale droite a pris une coloration vineuse, caractéristique de l’ecchymose.
La peau et tendue, luisante ; sur elle, on voit de petites phlyctènes de la grosseur d'une tête d’épingle, remplies d’un liquide roussâtre. De plus, il existe trois éraillures, à travers lesquelles il ne se produit aucun écoulement sanguin.
La malade est toujours très pâle. Le pouls est à 104.
Les douleurs sont un peu moins vives que pendant la nuit.
À 17 heures, le volume de la tuméfaction n’a pas augmenté. Les téguments paraissent moins tendus que ce matin.
La coloration a encore augmenté d'intensité. Toute la région vulvaire et anale est noirâtre. Dans la région périnéale et fessière, nombreuses phlyctènes, dont certaines ont la dimension d’une nièce de 20 sous.
Les douleurs ont disparu depuis midi environ. Elles ont duré une douzaine d'heures. La malade est moins pâle. Le pouls est à 92.
La malade n’a pas uriné depuis cette nuit.
Le 14 septembre, à g heures du matin, le volume de la tuméfaction est stationnaire. La tens‘on a beaucoup diminué. La teinte ecchymotique noirâtre est surtout accusée au niveau de la région périanale. L’ecchymose s'étend, actuellement, réticulée, jusqu’au sacrum, occupe toute la fesse droite jusqu’à l’épine sciatique et s'étend du côté gauche de l’añus sur une distance de 3 à 4 cert mètres environ. Il y a t-ujours des phlyctènes.
La température, qui était hier au soir de 38° est tombée ce matin à 37°5.
Se basant sur la disparition complète des douleurs, sur la diminution de tension de-la tuméfaction et sur l’absence de température, indiquant la non-infection de la poche, on décide d'attendre quelques jours, pendant lesquels le thrombus pourra se résorber.
Le 20 septembre; la tuméfaction a considérablement diminué de volume. Mais la température oscille actuellement entre 37°5 ét 38°5, traduisant un peu de subinfection utérine, Craignant de créer une porte d’entrée à l'infection en intervenant, on décide d’attendre encore avant d'ouvrir la poche.
Le 23 septembre, la température tombe progressivement. La tuméfaction n’'alteint plus maintenant que le volume d'une petite orange. Elle n’est plus diffuse comme les premiers jours, mais collectée à la grande lèvre droite et à la marge droite de l'anus. Elle est légèrement fluctuante. Les éraillures et les phlyctènes, qu’elle présentait au début, ont complètement disparu. La teinte ecchymotique diminue elle-même petit à petit. F
La malade désirant quitter l’hôpital le plus rapidement possible, pour raisons personnelles, on décide de faire une ponction le lendemain matin.
Le 24 sepembre, ponction au trocart de la tuméfaction. On ne parvient à retirer que cinquante grammes environ de sang noir. Les caillots obstruent le trocart très rapidement.
Le 28 septembre, la tuméfaction n'ayant aucune tendance à la résorption et la température étant montée au-dessus de 38° depuis la ponction (l'utérus étant hors de cause), on décide de faire une incision large de l’hématome.
On fait sur la face interne de la grande lèvre droite une incision d'environ 6 centimètres de long. On évacue de la poche de gros caillots organisés pesant près de 250 grammes.
La cavité, qui résulte de cette évacuation, pourrait loger une grosse orange. On tamponne celte cavité avec une mèche.
Les jours suivants, la température tombe progressivement. La cavité secomble petit à petit.
Le ro octobre, la malade sort complètement guérie de l’Infirmerie de la Maternité.
OBSERVATION II (Inédite)
due à l’obligeance du D° Barnin, de Rive-de-Gier
Mme S..., de St-Martin-la-Plaine, 22 ans, primipare.
Rien à signaler dans ses antécédents. Bonne santé antérieure. Grossesse normale.
Le 20 décembre 1913, au moment des douleurs expulsives, la sage-femme, qui assistait la parturiente, a vu se former en quelques minutes, au niveau de la grande lèvre droite, une « poche de sang » qui alla progressivement en augmentant. La tumeur atteignit en quinze ou vingt minutes le volume d’une grosse orange, obstruant complètement l’orifice vulvaire. « Ne sachant de quoi il s'agissait », la sage-femme fait demander l'assistance d’un médecin.
À l’arrivée, on constate un volumineux thrombus vulvopérinéal occupant la grande lèvre droite, gonflant le périnée. La tumeur est violet foncé, non fluctuante, crépitant sous le doigt.
La tête de l'enfant est en occipito-pubienne, prête à sortir, mais se trouve depuis 3 heures dans cette position, le thrombus empêchant l’expulsion. La parturiente n’a du reste plus de douleurs ; elle est légèrement shokée, le pouls est rapide, le facies pâle. Une auscultation attentive ne permet pas d’entendre les bruits du cœur du fœtus.
On termine le plus rapidement possible par une application de forceps ; on ramène facilement un enfant, mort vraisemblablement depuis quelque temps, et qu'il est impossible de ranimer. De suite après la sortie de l’enfant, la délivrance a lieu sans incident.
Mais, au moment du passage de la tête à l’orifice vulvaire, le thrombus s’est rompu sur sa face interne. Il s’écoule un peu de sang noir, mais les caillots sont adhérents sur tout le pourtour de la poche.
On fait une injection vaginale à la solution de Tarnier, on tamponne la déchirure à la teinture d’iode, aussi profondément
res
que possible. La parturiente est remise dans son lit, avec de gros pansements humides, au pérmanganate de potasse, appliqués au niveau du thrombus.
Les jours suivants, fièvre qui prend rapidement l'allure d’une fièvre puerpérale septicémique .: frissons, facies péritonéal, ventre balloné, rapidité du pouls, etc.
On fait un, puis deux et trois abcès de fixation. Au bout d’une dizrine dé jours, crachats hémoptoïques, point de côté violent (infarctus du lobe pulmonaire inférieur gauche). Cependant, au bout de deux mois, tout finit par rentrer dans l’ordre.
Quant au thrombus, il s’élimina par fonte purulente des caillots. Des panseménts humides au permanganate de potasse furent maintenus en permanence. Chaque jour, on donna des injections vaginales sous faible pression, la canule introduite entre les grandes lèvres, mais pénétrant le moins loin possible dans le vagin.
Au bout de 6 semaines, il n’en resta plus trace.
Trois ans après, la malade accoucha, sans incident, d’un enfant vivant et bien portant.
OBSERVATION III (Inédite)
(Service de M. le D° Commanpeur, Charité)
