CHAPITRE IV
Indications
En présence d’une collection suppurée du poumon, quels sont les motifs qui vont décider l'intervention ?
Au cas d’abcès du poumon, l'indication ne saurait être discutée. ri
Nous ne nous arrêterons pas, comme Vaugh, à donner des doses répétées d’iodure de potassium. La révulsion à l’extérieur ne semble pas répondre à une indication bien précise. |
Nous n’attendrons pas, avec Quincke, que le malade ait résorbé son pus et comblé sa cavité. D’après cet auteur les abcès peuvent se résorber seuls, sans que l’on ait à faire courir au malade les dangers de l'intervention. L'indication opératoire ne devrait être posée que lorsque l’abcès n’a pas de tendance à diminuer. Nous suivrons plutôt l’enseignement de Terrier, qui est d’avis, que chaque fois que l’on pourra faire le diagnostic d'un abcès, il ne faudra ni attendre qu'il s'ouvre dans une bronche, ni tarder
comme le veulent Spillmann et Haushalter (1).
(4) SPILLMANN et HAUSHALTER. Du traitement des abcès du poumon consécutifs à la pneumonie franche, Rev. de méd., Paris, 1888, VIII, 633-644.
Sie ur
jusqu'à ce que disparaisse l'hépatisation qui, tout d'abord, enveloppe l’abcès, ni encore se contenter de simples ponctions, qui cependant auraient donné de bons résultats à de Jong.
Que peut-on gagner à attendre ?
Le pus a souvent bien peu de tendance à se résorber seul. Du tissu sclérosé se formera autour de l’abcès. Les bronches voisines pourront se dilater. L'état du malade pourra devenir plus grave, et par suite l'intervention qui sera peut-être devenue intervention d'urgence, se fera dans de moins bonnes conditions.
Il faudra, nous dit le professeur Terrier, toujours intervenir, aussitôt que possible, pour tout abcès de n'importe quelle région, dès qu’il pourra être diagnostiqué.
Une certitude absolue de diagnostic ne sera pas toujours nécessaire ; l'intervention ne pouvant être que profitable aux autres affections qui pourraient être confondues avec l'abcès ; à savoir : les bronchectasies, les cavernes, les kystes hydatiques, suppurés et rompus, la pleurésie interlobaire.
De plus, bien des pneumotomies ont été faites pour abcès du poumon sans diagnostic ferme, ou avec un diagnostic erroné.
« D'une façon générale, on fait courir plus de danger au » malade, en négligeant d'intervenir, pour un abcès, qu’en » intervenant alors qu'il s’agit d'une autre lésion. Aussi ne » saurions-nous trop insister sur la nécessité d'opérer
» vite. » (TERRIER) (1). »
(1) Terrier et REYMOND, Chirurgie de la plèvre et du poumon, p. 237.
Nous lisons dans le traité de médecine Charcot-Bouchard, article de Marfan sur les dilatations des bronches, à propos du traitement chirurgical :
« On cherche à ouvrir et à désinfecter une cavité où » staguent dès matières putrescibles. Cela paraît légitime ; » mais on peut faire des objections.
» Nous laisserons de côté celle qui consiste à dire que la » cavité a un siège difficile à préciser et à atteindre. La » pratique inoffensive des ponctions exploratrices permet » de n'en pas tenir compte ; mais si l’on songe que la » dilatation est rarement unique, que lorsqu'elle parait » telle. il y a des ectasies plus petites, que l’auscultation » ne décéle pas, on sera porté à considérer la pneumo- » tomie comme moins légitime.
» Les résullats connus jusqu'ici ne sont pas encoura- » geants. Dans toutes les opérations on a été frappé de » l'abondance des hémorrhagies.
» Sans rejeter l’idée d’une intervention nous la limite- » rions étroitement aux cas qui rempliront les trois condi- » tions suivantes :
» 1° I ya une dilatation ampullaire que l'on peut supposer unique;
» 2° Le contenu de cette dilatation est putride ;
» 3° La ponction exploratrice a montré le siège précis » de cette dilatation. »
Nous avons cité ce passage en entier, pour montrer que des médecins un peu effrayés de la hardiesse de la chirurgie pulmonaire, et des résultats peu favorables rapportés
par certains auteurs (Roswel, Park dans un article des
annales of surgery donnent une mortalité de 40 °/,; D'Azincourt, thèse de Paris, 1895, sur 38 cas, donne 10 morts), concluent cependant que dans certains cas l'in-
tervention paraît justifiée.
La suppuration devra d’abord être localisée. Il ne viendrait à l'esprit de personne, de vouloir s'attaquer chi-
rurgicalement aux suppurations diffuses.du poumon.
La forme de dilatation qui commande le plus l’intervention, est la grande poche, qui souvent s’est transformée en cavité close par fermeture de l’orifice bronchique. Elle
est devenue un véritable abcès.
Cette grande poche sera, le plus souvent, due à une cause locale, et non générale, cas évidemment favorable à l’opération.
Sur quinze interventions relevées par Terrier, pour des dilatations de ce genre, cet auteur n’a relevé qu'un seul
cas de mort.
€ A la grande dilatation sacciforme, il faut opposer les » dilalations multiples des fines ramifications bronchiques. » Elles sont sous la dépendance d’un état général de » l'arbre bronchique et la chirurgie ne peut rien pour
» elles » (TERRIER).
Et pourtant si ces dilatations ne siégeaient que dans une portion du poumon, un lobe même, si d'un autre côté, les symptômes généraux montraient qu'il y a
résorption toxique, si la fièvre et l’hecticité faisaient leur
14 apparition, ne pourrait-on pas espérer, que le désossement : Du :
: | seul de la paroi au point correspondant à la partie malade We
pe
du poumon favoriserait le retrait de ce dernier, et l’affais-
sement de ces dilatations multiples où peut stagner du
pus ?
Entre la grande dilatation et la bronchectasie capillaire se trouvent des formes intermédiaires. Si les dilatations moniliformes sont localisées en un point, l'intervention sera, Croyons-nous, justifiée.
Une poche bronchique peut être plus grande que les autres. On peut espérer pouvoir la drainer, et en même temps drainer celles plus petites qui lui font cortège.
Les résections costales favoriseront la guérison de celles dont le pus n'aurait pas été évacué.
Il faudra enfin tenir compte de l’état général du malade.
Si des symptômes généraux graves, des oscillations fébriles, avec mauvais état général et cachexie, semblent résulter de l’abondante suppuration, se produisant, soit dans une grande poche bronchique, soit dans plusieurs petites dilatations localisées en un point du poumon, il ne faudra pas hésiter. En toute hâte on devra intervenir.
Enfin, nous pensons avec le professeur Vernier, que « si l'état du malade est encore satisfaisant, mais que » l'affection lui rende la vie intolérable, s’il réclame une
» intervention, on n’attendra pas que la sänté générale soit
:» moins bonne ; on opérera de suite, et c’est en pareil cas
» qu'on aura chance d'obtenir de beaux succès ». Cette intervention précoce aura, de plus, l'avantage de prévenir les complications qui rendent parfois urgente
une opération, et en compromettent grandement la réussite:
‘ouverture de la collection suppurée dans la plèvre,
hémoptysie, pyo-pneumôthorax. Une autre complication est
l’'abcès du cerveau. L'intervention ne sera-t-elle pas la
meilleu re prophylaxie ?
Les indications d'intervention pour gangrène pulmonaire
sont à peu près les mêmes : foyer localisé, symptômes de
résorption putride, au niveau de ce foyer.
{ L’étiologie de la maladie devra aussi tenir une place
importante.
Le rapport fait par M. Tuffier, au congrès de Moscou en
1897 est instructif à cet égard.
Gangrène consécutive \ d'une affection inflammatoire du poumon.
Gaugrène consécutive à une bronchectasie.
Corps étrangers. | Embolie. |
/ Plaie de poitrine |
Guérisons. . 39 MOTIS ESS) Amélioration. 1 GUÉrISON EME MOTS SE Ior PPS Guérison . 1 Morte 1 Guerisons 482 Morts : :...
Guérison , 1 Mort. »
Guérison . ..
Morts er
Les foyers localisés aux bases du poumon sont ceux qui
réclament le plus l'intervention, car si ceux du sommet ‘4 peuvent se drainer par les bronches, ceux de la base ne 4 . CAR ( \ A ‘4 peuvent se vider qu'imparfaitement sous l'influence de ER: % ra F : { .) PefRle MPa toux, ee RL " 40 2xT > Le : NEA 5 Î , Re: En intervenant de bonne heure, on peut espérer s'opposer à la tendance qu'ont les foyers gangréneux à | augmenter toujours." | :
à 1, $ H< rm ‘ F 4 h TER ’ à 14 Le \ \ É 3 de À \ l Re. à } ' ; Pre à à 4 F Las A 4 (PRE # AR 4 we = 3 \ S DE li # $ 10 $ 2 CT : » Et 0 So e : Le j l'A At Le De 2 Ha 1 à | LT TE È | | AE [l $ a BE \ | SU:
(AO } É ve a mn l HA
CHAPITCREFN
Traitement :
L'intervention étant décidée, le malade sera anesthésié
5 . . 2 . au chloroforme ou à la cocaïne. On rejettera l'éther
comme pouvant provoquer des accidents pulmonaires post-opératoires.
La première question qui se pose est celle-ci : Quel doit être le siège de la région opératoire ?
Si la lésion est nettement localisée on incisera à son niveau. Mais l'incertitude où l’on se trouve souvent sur le siège de la collection a amené Quincke (1) à conseiller d'inciser en arrière, et en bas, au-dessous de l'angle de l'omoplate. Delagenière pense qu'il y a presque toujours avantage à commencer par réséquer les &, 7e et 6° côtes. On assure ainsi, par avance, le drainage, où se crée une brèche, permettant d'explorer la face externe du poumon et généralement on ne s'éloigne guère de la collection, celle-ci tendant toujours à se rapprocher de la base.
Dans tous les cas, l'incision d’un simple espace interete sera toujours insuffisante. Terrier conseille de faire une résection large, proportionnée à l'étendue de la
collection.
! QuixckE. Ueber pneumotomie. Mettheilenger aus den grenzgebieten der Med. und Chir. Iena 1895. Band. I. I. 1.-168. |
Mais avant d'aborder la résection, comment ferons-nous l'incision et quelle forme conviendra-t-il de donner au lambeau ?
Les différents procédés peuvent tous ici trouver leur place.
Certains préfèreront l'incision en T avec Berger, d’autres celle en U ainsi que l'a préconisée Bouilly, ou en forme d'H couchée (x) comme l'ont faite Trélat et Michaux.
D'après Bœkel, l’incision augulaire en L. serait celle qui permettrait le plus facilement la résection des côtes.
L'incision verticale que Moty (1) a préconisée dans l’empyème nous semble cependant, pouvoir le mieux se prêter à tous les cas, surtout à ceux où le diagnostic précis du siège de la lésion n’est pas exactement posé.
Au point correspondant à la cavité présumée, on fait une incision verticale, comprenant tous les tissus jusqu’à la côte. On écarte les lèvres de cette incision, ce qui donne une plaie suffisamment large, pour pratiquer la résection de cette côte sur une petite longueur d’abord, et même si besoin en est, de réséquer une deuxième ou une troisième côte.
En. opérant ainsi on se rendra compte de l’état de la plevre.
| Puis, on pourra tailler le lambeau qui permettra le mieux d'aborder la cavité pathologique du poumon.
Voudra-t-on s'étendre en haut, on pourra prolonger
l’incision autant qu'on le jugera nécessaire, puis mener
(1) Mory, Société de chirurgie, 4 juin 1902.
HU — à
ensuite une incision perpendiculaire par l'extrémité supérieure, ce qui donnera un ou deux lambeaux angulaires. De même en bas.
La collection siège-t-elle en avant ou en arrière? En menant par les deux extrémités de l’incision verticale une incision perpendiculaire, on pourra tailler un lambeau en
U à charnière verticale ou en H couchée. ’
Par des procédés analogues, on aura des lambeaux à charnière horizontale.
L'incision de Moty, permet de se donner du jour, de n'importe quel côté, et c'est pour cela que nous lui donnerions la préférence, toutes les fois que le siège de la lésion ne serait pas absolument précis.
Nous voici sur la côte, nous la dépériostons, coupons le nerf, pinçons les artères intercostales et réséquons la côte d'abord sur une petite longueur. |
Cette brèche va nous permettre d'explorer la plèvre.
Présente-l-elle des adhérences au point que nous avons choisi ? |
Si le feuillet pariétal est adhérent, il sera jaunôêtre ou ardoisé, il semblera épaissi et ne laissera pas voir les mouvements du poumon. Si au contraire ce feuillet apparait mince, souple, transparent, avec le poumon montant et descendant derrière lui, on pourra affirmer qu’en ce point du moins les adhérences font défaut.
Nous pourrons encore user du procédé de l'aiguille,
signalé par Ferger, Riedinger, P. Reclus : une aiguille
enfoncée dans le parenchyme pulmonaire, à travers la
paroi externe, présenterait des oscillations s’il n'existait pas
su dl
