RIDE
Le
a AE
Dans certains cas, la résection costale faite au début, ne sera pas suffisante pour explorer la plèvre et le poumon. On aura avantage à se donner plus de jour, d'autant qu'il vaudra toujours mieux pratiquer une résection suffisamment large pour permettre le retrait du poumon, favoriser l’accolement des parois de la cavité, et maintenir cet état de chose jusqu’à cicatrisation de la cavité pathologique. . C'est pour cette raison, que nous serions partisan d'une résection sous-périostée dans les cas aigus, ce qui permettra aux côtes de se régénérer dans un laps de temps plus ou moins long, et de la résection avec périoste dans les cas chroniques, où l’affaissement a besoin d’être maintenu un temps bien plus considérable, car il faut lutter contre la
sclérose qui a envahi le poumon.
Les résultats de la pneumotomie sans résections costales ne sont, en effet, guère encourageants. Cette méthode a été employée, il est vrai, par un grand nombre de chirurgiens: |
:Mosler et Huter, Powell et Lyell (1), Williams et Marshall (2), Bull (3), Biss et Marshall (4), Benson, Godlee (5),
(1) Powezz et LyELL. Basic cavity of the lung treaded by paracenties. Roy. med. Chir. soc. 8 june 1880, the Lancet. London 1880. II. 12.
(2) Wirrrams. Case.of bronchectasies treated by tapping, the Lancet London 1882. II. 1107.
(3) Bull. Nord, Méd. Arch. 1888. XV, 17.
(4) Biss. On the treatment of pus secreting basic cavities of the lung by method of paracenties and free drainage. Roy. Med. Chir. Soc. 27 Mai 1884. Med. Times and Gaz. London 1884. 1. 747. 748.
(5) GopLee. Snrgical treatment of. pulmonary cavities. The Lancet, 1887. L. 666-670 ; — 714-718,
Mackey (1), Coupland (2). Leurs opérés sont morts immé-
diatement ou quelques semaines après l'intervention. La
plus longue survie que nous notions est de deux mois.
Plus heureux ont été Williams et Godlee (3), Hofmokl(4), qui ont obtenu deux guérisons. :
Les résultats fournis par la pneumotomie avec résections costales, sont bien meilleurs, si l’on tient compte non seulement du résultat opératoire immédiat, mais du résultat éloigné. N'est-ce pas le seul procédé qui permet d'avoir un jour suffisant sur la cavité pulmonaire pathologique. « Il vaut mieux réséquer deux côles de trop qu’une de moins. » disait Thiriar au congrès de 1888.
Sur 22 cas de pneumotomie après réseclion costale, pratiquée pour des bronchectasies, Terrier a relevé 15 guérisons et 7 morts. Parmi ces derniers cas, 4 reviennent à Quincke qui pratiqua l'opération en plusieurs temps, après application de caustiques, un à Koch dont le malade eut une phlébite de la veine porte.
Si l’on désire maintenir au contact du poumon, une paroi très mince, pouvant très facilement se laisser déprimer, on pourra imiter Max Shele et réséquer la paroi dans toute son
épaisseur, puis appliquer la peau directement sur la plèvre.
(1) Mackey. Case of bronchectasies treated by antisepties and drainage British Med. Journ. London 1889. II. 660.
(2) CourLanD. Basic pulmonary cavities, their diagnostic and treat-
ment. The Lancet. London 1892. — II. 870. È
(3) Wizcrams et GopLzxé. Two cases of broanchectasies treated by paracentasis. Med. Chir. Tr. London 1886, 317-340.
(4) Hofmokl — Wien Klin Woch. 1893. 68.
Dans tous les cas, on assurera un bon drainage, en tenant compte d'un point spécial à la chirurgie du poumon: nous voulons parler du danger de laisser longtemps en place, le drain qui peut ainsi déterminer des hémorrhagies, d’où la nécessité de modifier de temps en temps la situation du drain.
Envisageons le cas où nous ne trouvons pas d'adhérences.
Certains auteurs font alors la pneumotomie en plusieurs fois, cherchant dans une première intervention à déterminer des adhérences.
Dès 1830, pour arriver à ce but, Walter et Krimer avaient employé les caustiques. Après avoir incisé la peau et les muscles intercostaux, ils plaçaient sur la plèvre des pois à cautère.
C'est aussi le procédé conseillé par Quincke, qui applique des rouleaux de pâte de chlorure de zinc.
De Cérenville cherche à irriter la séreuse, et pour ce faire, enfonce des aiguilles pendant plusieurs jours. On a aussi essayé les applications de teinture d’iode. Enfin, Roux de Lausanne (1) a préconisé une suture périphérique des feuillets pleuraux, ce qui permet d'intervenir en une seule fois. D’après Quénu et Longuet (2), on facilite cette suture, en agissant sur chaque feuillet pleural muni de ses
doublures, c'est-à-dire sur les muscles intercostaux, pour le
(1) Roux. — D'un nouveau procédé applicable aux interventions sur le poumon. Bull, de la Soc..de Chir. Paris, 7 juin 1891. 442. (2) QuéNu et LonGuET. — Recherches expérimentales et étude critique
sur la chirurgie du poumon. Bull. de la Soc. de Chir. Paris, ? décembre 1896. 787.
DFE URR
feuillet pariétal, sur le poumon pour le feuillet viscéral. Le procédé de Roux nous fait entrer dans la méthode
rapide. Certains la simplifient encore, en supprimant cette
« barrière des points de suture », en ouvrant la plèvre et
en explorant directement le poumon. =
À travers une petite incision Bazy (1) introduit rapidement l'index pour éviter l'entrée d’une trop grande quantité d'air. Il entoure ensuite son doigt d’une compresse aseptique ; l'air n’entrant plus il explore dans tous les sens et s’il trouve des adhérences en un point il y transporte son champ opératoire. | - Delagénière est plus hardi. Il met la pleurotomie explo- ratrice au même rang que la laparatomie ou la trépanation exploratrices. L'incision sera assez grande pour y entrer la main.
« Peut-on, se demande Tuffier, impunément, hardiment et largement ouvrir le feuillet pleuro-pariétal, déterminer un pneumothorax, explorer la séreuse et le poumon et ( aller chercher la lésion? La manœuvre est simple et facile, & mais les conséquences en sont bien différentes suivant que le pneumothorax ainsi provoqué est total ou partiel, suivant qu'il n'existe aucune adhérence, ou que les adhérences siégent à une distance plus ou moins éloignée de l'incision. » Et Tuffier cite huit cas de pneumothorax total, au cours d'interventions pulmonaires, dont deux
morts rapides.
(4) Bazy. — De l'incision exploratricede la plévre dans les lésions pulmonaires, Congrés de Chirurgie, Paris, 1895. 29.
Exploration directe de la plévre et du poumon. Bull. dela Soc. de Chir, Paris, 19 novembre 1895 et 3 février 1897. .
Pre
A propos de la physiologie pathologique, nous avons parlé du pneumothorax opératoire, et cité plusieurs auteurs qui prétendent qu'autant le pneumothorax créé brusquement peut être dangereux et donner lieu à des | syncopes mortelles, autant le pneumothorax créé doucement en laissant arriver l'air progressivement présente peu d’inconvénients.
Dans l'observation que nous publions (obs. I) on pourra
voir que le pneumothorax s'établit de cette manière, bien
que l'opérateur ne l’eût pas recherché. Des points de
suture réunissant la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, placés pour protéger la cavité pleurale, permirent peu à peu à l'air de s’infiltrer, et ilen résulta un pneumothorax total, sans inconvénient du reste pour la petite malade.
Si des phénomènes graves menaçaient la vie du patient : il serait toujours possible d’arrêter la formation du pneumothorax en attirant le poumon comme un tampon dans l'ouverture pleurale et en l’y suturant. s
Pour balancer l'influence du pneumothorax on a songé à supprimer la différence de pression intra et extra thoracique et à mettre l'appareil respiratoire du malade en communication avec une atmosphère dont la pression serait accrue : C’est le principe de la chambre pneumatique de Sauérbruch. Quénu et Longuet (1) ont songé à ligaturer préalablement la trachée sur un tube en communication
avec un réservoir d'air comprimé à faire respirer le malade
(1) QuÉNu et LoNGuET. Comptes-rendus de la Société de Biologie, Paris,
5 décembre 1896, 10. S. III. 1007-1008,
dans un appareil analogue à celui des scaphandriers, et
renfermant de l'air à une pression déterminée.
Tuffier et Hallion (1)ont expérimenté en faisantle tubage laryngé.
Une fois la plèvre ouverte le poumon sera rapidement exploré.
Si l’on a affaire à une collection assez grosse, celle-ci (même si elle communique avec les bronches, elle ne
pourra se vider tout d’un coup, les bronches aplaties empêchant l'évacuation du pus) sera perceptible sous forme d’une nodosité plus ou moins volumineuse. Le poumon sera souvent induré autour. On attirera et extériorisera la partie malade du poumon; des points de suture pleuraux et pulmonaires protégeront la cavité pleurale, et l’on n'aura plus qu’à se comporter comme dans les cas où il y avait des adhérences.
Mais si l’exploration ne donne rien, si partout le poumon semble sain et avoir la même consistance, si les ponctions ne ramènent aucun liquide, que faire? Dans ces cas il ne
faudra pas désespérer. C'est que probablement il s'agira de
. petites bronchectasies, jeunes et sans tissu de sclérose, ou
bien encore de petits abcès bronchopneumoniques.
Le retrait du poumon produit soit par le pneumothorax, soit par les résections costales seules aura, dans ces cas, permis l’aplatissement des bronches ou des parois de l'abcès, le pus aura été chassé vers les plus grosses bron-
ches et l’on comprend que dans ces cas, le trocart ne puisse
4) Turrier et HaLLIoN. Comptes-rendus de la Sociélé de Biologie, Paris, 1846, 10. S. TEE. 951-953, 1647-1050,
VAR 2: É es
rien ramener. C'est ce qui s’est vraisemblablement passé pour la petite malade dont nous avons recueilli l'observation. (Obs. D).
L'opération que nous aurons faite ne sera pas inutile.
Car la chirurgie aura rempli le double but qu'elle se
propose dans toute collection suppurée. Grâce, dans cer-
tains cas, au pneumothorax, grâce surtout au désossement de la paroi, le retrait du poumon aura pu s'effectuer et chasser le pus, puis maintenir affaissées les parois de la cavité pathologique. SEA. |
Les cas récents rapportés à la Société de chirurgie
(séance du 5 juillet 1905. Tuffier et Delbet. Séance du
29 novembre 1905, cas de Gaudier, de Lille), l'observation
que nous publions, permettent de supposer que c’est grâce
au mécanisme que nous signalions plus haut, que l’on a
obtenu des guérisons ou des améliorations. Fa
