LORS

Indicatior opératoire

L'ensemble de ces constatations a conduit à agir sur le nerf lui-même et la question s’est posée de la légitimité de l'intervention chirurgicale dans la causalgie.

Elle a été résolue par l’affirmative par la majorité des neurologues et des chirurgiens. Non seulement il faut intervenir, mais cette intervention doit être précoce.

« Lorsqu'il existe des douleurs très vives, l'intervention précoce, sans attendre la cicatrisation, est justifiée par l’impossibilité d'apporter un soulagement à des douleurs si pénibles et par le danger de laisser se développer des lésions de plus en plus graves du nerf, sous l'influence de la rétraction progressive de la cicatrice » (Walther, 24).

Le Professeur Pierre Marie et ses élèves sont, au contraire, opposés en principe à l'intervention dans la causalgie, puisqu'il n’y a pas de troubles moteurs graves et que les phénomènes douloureux vont en général en s’atténuant.

Il semble, cependant, que si l’on est en présence d'une causalgie violente qui a résisté plusieurs semaines aux moyens. thérapeutiques ordinaires, sans tendance à la régression, on soit en droit de conseiller l'intervention chirurgicale « si elle n'apparait pas trop compliquée ni dangereuse » (Babinski), afin d'abord de procurer un soulagement au blessé, ensuite d'éviter une atteinte plus grave de son état général et l'apparition des ankyloses articulaires qui peuvent naître des attitudes vicieuses que la douleur lui fait prendre.

Quelle intervention faut-il pratiquer ?

Puisque l’on cherche à agir sur l'élément douloureux, il est logique de se demander par quel mécanisme la douleur se produit. Le fait que dans la causalgie il n'y a jamais d'interruption complète du nerf (anatomique ou physiologique), le fait que les douleurs spontanées restent localisées à l'extrémité terminale du membre, qu'elles siègent à la superlicie des téguments,

qu'elles sont réveillées où exaspérées par un contact léger, une.

had

piqûre de la main ou du pied ont amené à conclure que l'irritation du tronc nerveux au niveau de la plaie ou de la cicatrice produit à la périphérie des irritalions réflexes suivies de désordres dans la nutrition « qui, à leur tour, engendrent des formes particulières de la douleur » (25, p. 231).

Ces troubles de la nutrition prédominent du côté de la peau, où viennent s'épanouir le plus grand nombre des terminaisons nerveuses sensitives, trophiques, vaso-motrices ; et les douleurs sont naturellement plus vivement ressenties si le territoire du nerÎ lésé comprend un plus grand nombre de terminaisons nerveuses sensitives, est plus riche en corpuscules du tact. C’est le cas pour la paume de la main et pour la plante du pied; c’est aussi probablement la raison pour laquelle on voit les lésions irritatives du médian et du sciatique poplité interne provoquer le plus souvent le syndrome causalgique.

IL semble donc que, logiquement, il faudrait « pratiquer une section complète du cordon nerveux au-dessus de la lésion, car cette section aurait nécessairement, en supprimant la transmission des excitations algésiogènes, fait disparaitre la douleur » (Prof. Pitres, 18, p. 2).

NÉVROTOMIE.

Weir Mitchell rapporte de nombreux cas de sections et de résections nerveuses faites par lui-même et par d’autres chirurgiens, et ses conclusions sont favorables « à la pratique de la résection des nerfs comme moyen de guérison dans les cas extrêmes de névralgie traumatique. »

Depuis la guerre actuelle, la névrotomie a été tentée par M. le Professeur Pitres, ainsi que nous le verrons, et aussi par M. Sicard, qui essaya la section du médian à 5 centimètres au-dessus de la lésion, en faisant suivre la section d’une suture immédiate afin que la motilité du nerf ne soit pas à jamais compromise. La guérison n'a pas été complète.

D'ailleurs, si la section de branches nerveuses purement sensitives peut être pratiquée sans grands dommages, on comprend d'autre part qu'on hésite à sectionner un nerf mixte, comme le

médian ou le sciatique, alors que ce nerf est peu atteint en apparence et que ses troubles moteurs sont minimes. Et puis, même à la suite de sutures faites dans les meilleures conditions possibles, les restaurations motrices sont si lentes et si aléatoires |

Indiquons, à titre de curiosité, un cas rapporté par Weir Mitchell où, après une résection nerveuse sans résultat, on fit une amputalion au-dessus de la-lésion dans une causalgie du membre supérieur.

Enfin, nous n'avons pas connaissance qu'on ait essayé contre les causalgies intenses la résection des racines postérieures pratiquées par Otfried Fœrster dans les cas de névralgies rebelles. IL est vrai que l’opération est délicate et il faut avouer que la statistique publiée par ce chirurgien (Lyon chirurgical, 1* février 1913) est assez peu encourageante.

Rejetant la névrotomie, les chirurgiens ont essayé de s’attaquer à la lésion elle-même. En supprimant le tissu cicatriciel périnerveux ou intra-veineux, on supprimait la cause d'’irritation, et la douleur devait disparaître. La libération et le hersage découlent de cette idée.