HISTORIQUE
Le traitement nee gical de la constipation chronique est de date assez récente dans l'histoire des maladies du gros intestin.
En 1901, AE Moulin at hante e. à la Medical Society, à Londres, le résultat de la première iléo-sigmoïdostomie pour constipation chronique et rebelle.
Vers la même époque, Sir W. Arbuthnot Lane-publie ses premiers articles sur la stase intestinale chronique, et, depuis lors, il ne cesse pas de mettre au point cette étude. Avec l’aide de M. Jordan, radiographe du Guy’s Hospital, il démontre que cette stase intestinale chronique est dûe à : des obstacles mécaniques. Il décrit de façon magistrale ces brides, adhérences étranglant le calibre intestinal, le coudant et s’opposant au transit des matières. Bientôt, la stase | intestinale chronique est couramment appelée maladie de Lane.
Franke et de Quervain, en 1902 et 1903, publient chacun uhé:iléo-sigmoïdostomie pour constipation. |
En Allemagne, Hausmann, en 1906, et Wilms, en 1908, Stierlin, en 1910-1911, attribuent à la mobilité anormale du cœcuni la cause principale de la S. IL. C.
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Fischler émet, en 1909-11, la théorie de la typhlatonie. Klose, en 1909-10-11, décrit la torsion habituelle du cœcum, ct Hofmeister, en 1911, s’occupe de la S. I. C. sous le nom de la pérityphlite. |
En Amérique, Clark, Ch. H. Mayo, Gregory-Connel, Grossen, Rockey, E. A. Hall confirment par leurs travaux les théories et les méthodes chirurgicales de Lane.
Jackson décrit ce voile péricolique, qui prend le nom de membrane de Jackson. En France, Terrier publie une observation de S. I. C. en 1902. En 1919, Morestin fait une communication à la Société de Chirurgie. Lejars écrit plusieurs articles dans la Semaine Médicale. MM. Mathieu et J. Ch. Roux dans leur traité de Pathologie gastro-intestinale étudient la S. I. C. et les fausses diarrhées consécutives.
En 1912 et 1913, les idées de Sir W. A. Lane commencent à être très répandues à l’étranger, et en France M. V. Pauchet, d'Amiens, s'occupe activement de la question; il recueille de nombreuses observations de malades guéris par lui par intervention chirurgicale.
En 1913, M. Hartman fait une communication sur la typhlo-sigmoïdostomie en YŸ préconisée par MM. Lardennois et Okinezyc.
. En 1914, paraît la thèse dé Sorrel sur la S. I: C., dans laquelle sont rassemblées toutes les théories, toutes les méthodes de traitement chirurgical relatives à la S. EL C.
En Allemagne, Wilms est promoteur de la cœcopexie, qui lui donne de bons résultats: sur 43 malades, 75 p. 100 de guérisons ; 16 p. 100 d'améliorations ; 9 p. 100 sans changements.
Klose obtient par le même procédé des résultats meilleurs : 89 p. 100 de guérisons ; 3 p. 100 encore constipés ; 8 p. 100 de cas où persistent les troubles nerveux, mais sans crises douloureuses.
Lane préconise la simple libération des brides, surtout
la bride iléo-cœcale, réservant l’iléo-rectostomie pour les cas complexes.
Hofmeister de même préconise la simple libération.
Pendant longtemps, il semble qu'en France on soit moins partisan de la méthode conservatrice proprement dite, c’est-à-dire celle où le trajet du gros intestin est respecté sur toute sa longueur.
Dans la plupart des cas les chirurgiens ont recours à l'iléo-sigmoïdostomie, à l’iléo-transversotomie, avec ou sans colectomie.
Cependant, depuis 1914, un mouvement se dessine en faveur des idées de Lane, Hofmeister et Jackson.
En Amérique, Yeomans et Keefe démontrent les avantages de la chirurgie conservatrice dans les cas de S. I. C.
En France, Duval, Grégoire, Charles Roux, Pauchet d'Amiens, préconisent l’ablation des brides et de la membrane péricolique, avec ou sans colopexie, ne réservant les court-circuits et les colectomies que pour les cas graves.
Okinezye s'élève contre l’abus des colectomies, alors que dans la plupart des cas, la section des brides, le décollement des fascias et la fixation du côlon en bonne place peuvent suffire. Les indications d’une colectomie totale sont pour lui exceptionnelles.
Tout récemment, MM. Thierry de Martel et Antoine font paraître sous le titre : Les fausses appendicites une étude clinique, radiologique et thérapeutique des syndrômes douloureux du cœcum et du côlon proximal.
Enfin, depuis quelques années, M. Rudelle d'Agen pratique systématiquement avec d’excellents résultats la simple libération des brides et adhérences avec ou sans pexie, après étude du malade par la radiologie, seule manière de déceler avec précision les lésions que l’on va trouver lors de l'intervention : on peut ainsi opérer à coup sûr, en mettant de son côté le maximum de chances de succès.
S LCR NRC EEE
Les symptomes présentés par les malades atteints de stase intestinale chronique sont de deux ordres :
1° LES TROUBLES DIRECTS : douleur, constipation, troubles des fonctions digestives ;
2° LES TROUBLES INDIRECTS, dus au retentissement sur l’état général de la résorption des produits toxiques élaborés en raison de la stase chronique.
La stase intestinale chronique peut revêtir différents degrés de gravité, et des aspects un peu diqgérents suivant sa localisation chez le malade.
Les formes légères n’intéressent guère le chirurgien, car elles cèdent au traitement médical et ne justifient pas Ja nécessité d’une intervention. |
Nous ne les étudierons donc pas spécialement, nous prendrons un cas moyen, pour l’étude générale des symptômes, puis les différents types cliniques observés suivant la localisation des obstacles, enfin dans un derñier paragraphe nous étudierons les formes aggravées, et leurs complications.
Type classique moyen de stase intestinale chronique.
En général, les malades de cette catégorie viennent con:
ne tes
sulter le médecin, non pas pour la constipation, car ils y sont habitués au point de la trouver normale : au moyen de laxatifs ou de lavements ils arrivent à la combattre d’une manière, pour eux, satisfaisante; mais cest parce qu’ils souffrent, et qu’ils veulent savoir pourquoi, que le praticien est appelé à donner son avis.
Douleur. — Cette douleur abdominale n’est pas constante comme intensité, et son siège peut être différent suivani la localisation des lésions.
Généralement sourde, c’est plutôt une sensation de pesanteur, de tiraillement, de gonflement, sujette à des crises d'exacerbation. Ces crises provoquées par des coliques venteuses surviennent à intervalles plus où moins longs, huit où quinze jours, parfois plus rarement, après un repas trop abondant, au cours de la digestion, à l’occasion d’une marche trop rapide, ou d’un exercice violent.
Le malade ressent alors une impression de ballonnement, de distension, de torsion douloureuse comme si son intestin gonflé à bloc ne pouvait se vider.
Ces douleurs violentes dans la station verticale s’atténuent par le décubitus dorsal, latéral gauche, ou ventral.
La position génu-pectorale est encore préférable, et peut souvent amener la fin des coliques.
Il se produit tout à coup des gargouillements abdominaux ; des gaz circulent avec bruit du flanc droit vers le flanc gauche et de là vers le rectum.
Simultanément la douleur s’appaise et la crise se termine par une abondante émission de gaz par Janus suivie de peu par une débâcle de selles.
Après ces crises, le malade ne ressent plus qu’une douieur très atténuée dans la région cœcale, ou sur le trajet du côlon, suivant les localisations que nous étudierons avec les différents types cliniques.
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Constipation. — La constipation est un symptôme essentiel et constant qui sera révélé par l’interrogatoire et l'examen serrés du malade.
Elle est opiniâtre, résistant au traitement médical, qui, s’il peut l’améliorer temporairement ne réussit point à la guérir.
C’est ce caractère qui doit faire soupçonner l’existence d’un obstacle mécanique.
Les malades restent facilement trois, quatre et cinq jours sans aller à la selle ; dans les formes graves la constipation peut être encore plus absolue, Sir W. A. Lane cite une malade qui, plusieurs fois, malgré un traitement médical très actif, resta vingt-huit jours sans aller à la selle.
La défécation est rarement spontanée, et pour la provoquer, le malade a recours aux lavements, aux laxatifs ou aux purgations. Elle n’est en général qu’un débordement; le trop plein seul du gros intestin est évacué et la stase persiste en grande partie.
La présence de cette masse de matières, durcies par déshydratation progressive, véritable calcul fécal, peut irriter la muqueuse colique et provoquer une hyper-sécrétion se traduisant par dela diarrhée.
Il peut se produire ainsi de véritables débàcles en bloe, fausses diarrhées par constipation, que MM. Thierry de Martel et Antoine disent être caractéristiques de l’état de la muqueuse.
Si la muqueuse est intacte, elle sécrète abondamment des ferments digestifs, et les selles se trouvent alors pâteuses, Jaunes, aérées, mousseuses, acides, d’odeur aigrelette et présentent à l'examen bactériologique une faune riche en colibacilles.
Si la muqueusé est altérée, elle réagit moins au point de vue digestif, et laisse par congestion transsuder des glaires
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séro-albumineuses, qui n'arrivent pas à dissoudre, diluer le bloc fécal.
Les selles sont alors non homogènes, grumeleuses, glaireuses, brun foncé, avec des blocs de matières solides, parfois extrêmement durs. Leur odeur est fétide en raison de leur richesse en acides gras volatils, et en produits ammoniacaux.
Les phénomènes généraux d’auto-intoxication ne sont très marqués que dans les formes graves de stase intestinale chronique avec lesquelles nous les étudierons.
Dans les formes moyennes ils sont moins nets :
La langue est presque toujours saburrale, l’haleine féide, par tous les ferments et produits toxiques élaborés ou non éliminés de l’organisme par le gros intestin, et qui sont en partie éliminés par la respiration. L’appétit est plus ou moins altéré, irrégulier. Les symptômes gastriques d’hypo ou d’hyper-chlorhydrie sont presque constants. L’amaigrissement est fréquent ainsi que l’anémie, l’asthénie et l’apathie musculaire, qui font que ces malades répugnent à un travail pénible et soutenu.
: La constipation chronique prédispose à l’arthritisme : migraines, douleurs articulaires, névralgies, rhumatismes articulaires se rencontrent souvent chez les individus ptosés.
La peau présente une pigmentation spéciale, le teint est brun, particulièrement au niveau des plis inguinaux, axillaires, dans les régions génitales, etc.
Les cheveux sont plus ou moins clairsemés, et la calvitie arrive précocement.
Tels sont les symptômes les plus apparents dans les cas de gravité moyenne.
Nous verrons que dans les formes graves, une foule d’autres symptômes, qui, dans les cas présents, peuvent passer inaperçus, décèlent le rententissement profond de J’auto-intoxication de l’organisme, et de tous les organes
Enr
en particulier. Mais avant d’étudier les formes aggravées de la S. I. C., afin de préciser les symptômes que nous venons de voir d’une façon générale, il est nécessaire de passer en revue les différents types cliniques suivant le siège des lésions.
En raison de la fluidité des produits de la digestion dans l'intestin grêle, la stase dans sa portion initiale est extrêmement rare. Ce n’est guère qu’à la partie terminale de l’iléon que nous pouvons rencontrer les premiers obstacles créant la stase.
Stase par coudure iléale. — La lésion la plus fréquente amenant la coudure de la portion dystale de l’iléon consiste en une bride conjonctive, dont l’origine est soit embryologique, soit consécutive à une périviscérite du carrefour iléocœcal. BTE RS: dl
La masse du cœcum entraînant l’extrémité de l’iélon vers le bas, alors qu’à quelques centimètres de là, l'intestin grêle est tiré vers le haut par des tractus conjonctifs, forme sur cet iléon une courbure aiguë décrite par Sir W. A. Lane et dénommée Lane’s Kink; il se forme à l’endroit où siège cette coudure une sorte de barrage, cause de la stase iléale.
Cette stase iléale présente les caractères ordinaires, douleur et constipation, puis les phénomènes d’auto-intoxication. Mais à côté de ces symptômes généraux, il y a des phénomènes gastriques presque constants, que les praticiens nomment souvent indigestion. Ces symptômes sont surtout ceux de Phyper-chlorhydrie, vomissements alimentaires ou bilieux, sensation de douleur et de pesanteur au creux épigastrique.
Le diagnostic clinique différentiel avec l’ulcère gastrique où duodénal qui d’ailleurs se rencontrent souvent au
cours de cette stase, est assez difficile, et seule la radiologie permet de le préciser.
La palpation et la percussion révèlent la masse du grêle dilaté, météorisé, douloureux à la pression,
