DIAGNOSTIC

Est-il possible, au début (car à la dernière période le fait est facile), dediagnostiquer les trois formes différentes de la « maladie de Dupuytren » ?

Nous répondrons affirmativement.

1° La forme articulaire est assez facile à diagnostiquer. Notre observation, p. 47, en est un bon type, et l’observation suivante, qui montre l'affection tout à fait à ses débuts est très intéressante à ce sujet.

Femme, cinquante ans, vient à l'hôpital de la Croix-Rousse, pour un cancer de la langue. Cette malade est atteinte de rhumatisme chronique déformant, type d'extension. Et malgré ce type d'extension s’est développée une bride partant de la base de la

première phalange de l’annulaire (bord cubital) pour se perdr dans la paume. Cette bride, d'abord sous-cutanée, est maintenan adhérente à la peau, mais cette dernière a conservé son épaisseur et sa souplesse normales. La malade, très intelligente, est très affirmative sur ce point, la bride s’est développée aprés son affection articulaire.

On ne peut accuser ici la flexion du doigt d’avoir favorisé la production de cette bride, puisque la première phalange est en exteusion. Et on ne peut nou plus accuser la bride d’être la cause de la déformation articulaire, puisqu'elle s’est développée après cette déformation.

2° Il n’est pas aussi facile de diagnostiquer les deux autres formes faponévrotique et cutanée). L’anatomie nous sera ici d’un grand secours.

Ce diagnostic différentiel, qui n’a jamais été fait en France, à notre connaissance du moins, a cependant été décrit magistralement par EULENBURG (Berlin. klinisch. Wochens. Clur., 1864).

Get auteur, distingue, en effet, deux formes de contracture palmaire : une qui à pour siège l’aponévrose (celle que nous désignons sous le nom de forme aponévrotique) et une autre qu’il appelle sérang contractur (à laquelle nous donnons le nom de forme cutanée), tenant au développement entre la peau et l’aponévrose de cordons souscutanés néoformés finissant le plus souvent par envahir la peau plutôt que l’aponévrose.

La strang contractur des doigts, di EULENBURG, arrive dans l’âge adulte ; mes malades atteints de cette affection, avaient déjà, au début, de la maladie, dépassé la trentaine. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

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Elle naît et suit son cours, absolument sans douleur. Elle naît toujours d'abord à une main et aussi souvent à la droite qu’à la gauche. Parfois, elle reste localisée à une seule main. Dans la règle, elle se communique tôt ou tard à l’autre main, après qu’elle à atteint une certaine période dans la première. Elle commence le plus souvent au petit doigt ou à l’annulaire. Rarement les deux doigts sont pris ensemble et sans participation des autres. Elle se communique bientôt au médius et à l'index, et commence exceptionnellement par l’un d'eux. La contracture du pouce est très rare. Moi-même, je n’en ai jamais vu. Je n’en connais que deux cas dans la littérature, l’un de Dupuytren, l’autre de Malgaigne (nous en avons relevé quatre autres cas dans nos recherches bibliographiques, Goyrand, Adams, Kocher et Gandolphe). Les cordons se développent très lentement, au moins dans l’espace de cinq à dix ans. À la fin, les extrémités desdoigts se trouvent appliquées contre la paume, leplussouventjusqu’à la blesser. Au stade de début, les cordons se montrent dans la peau même (c’est bien l’expression de la vérité) au niveau d’un ou deux métacarpiens, de ceux du petit doigt ou de l’annulaire, et sont de la grosseur d’un pois ou d’une lentille. Plusieurs de ces nodosités se montrent dirigées dans la même direction; d’autres sont dans les espaces interosseux qu'ils remplissent complètement ; de telle sorte que l’on trouve sous la peau comme un cordon sous-cutané qui peut gagner la base de la deuxième phalange. La peau est si épaissie le long du cordon qu’elle paraît s’accroître également avec lui. Elle n’est pas fendue, ni soulevée en formant des fentes. Proportionnellement avec le développement sous-cutané, on voit les troubles fonctionnels

augmenter dans les doigts atteints, jusqu’à la flexion permanente, qu’on ne peut vaincre, même momentanément, qu’en déployant une grande force.

Bien différents sont les symptômes objectifs dans la forme aponévrotique, dans la © contracture de Dupuytren » proprement dite.

Nous pourrions citer ici les nombreuses observations que ect auteur a publiées. Mais il nous suffira de dire que, dans cette forme, la peau sus-jacente présente des fissures et des élevures,

BILLROTH, qui a bien étudié ces symptômes, les résume en un mot. « La peau, dit-il, est plissée comme un rideau », ce plissement de la peau n'existe pas dans la forme cutanée, dans le « strang contractur » d'EULENBURG. C’est là un bon signe de diagnostic différentiel. Ge plissement de la peau, consécutivement à la rétraction de l’aponévrose, tient aux relations intimes de l’aponévrose et de la peau, réunies, comme on sait, par des cloisons fibreuses verticales (voir le chapitre d’anatomie normale de l’aponévrose palmaire).

EULENBURG dit encore que la flexion de la deuxième phalange et la participation du pouce à la rétraction peuvent être un bon signe de diagnostic en faveur de la « strang contractur », l’aponévrose n’envoyant pas de prolongements jusque-là. C’est là une erreur que nous avons signalée plus haut et sur laquelle HYRTL et VERNEUILL ont bien fait la lumière : l’aponévrose palmaire peut envoyer des prolongements jusqu’au pouce, jusqu’à la deuxième phalange des doigts.

Peu importe d’ailleurs, à notre point de vue : l’aspect . de la paume d’une part, des articulations de l’autre, suffira

pour établir le diagnostic différentiel, pour fixer le pronostic et imposer le traitement spécial à chacune de ces trois formes.