DISPOSITION NORMALE DE L'APONÉVROSE PALMAIRE SUPERFICIELLE

Nous empruntons cette description à l'excellent ouvrage de M. le professeur TESTUT (Traité d'anatomie

humaine, 1890).

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«L’aponévrose palmaire superficielle s’étale sur toute la région palmaire, au-dessous de la peau, au-dessus de tous les tendons et muscles précédemment décrits, à l’exception du palmaire cutané. Mais elle se modifie si profondément, en passant des parties latérales de la région à la partie moyenne, qu'on la divise en trois portions : une portion moyenne ou aponévrose palmaire proprement dite; une portion latérale externe ou aponévrose de l’éminence thénar ; une portion latérale interne ou aponévrose de l’éminence hypothénar.

a) Aponévrose palmaire moyenne. — Située entre les deux éminences thénar et hypothénar, l’aponévrose palmaire moyenne, encore appelée ligament palmaire, affecte la forme d’un triangle dont le sommet dirigé en haut, correspond au ligament annulaire antérieur du carpe, et dont la base légèrement arrondie s'étale sur la racine des doigts.

Au niveau du igament annulaire, ’aponévrose palmaire adhère intimement à ce ligament et se continue avec le tendon du petit palmaire dont elle est considérée à juste titre comme l’épanouissement. Latéralement, elle se continue avec les deux aponévroses thénar et hypothénar. Du côté des doigts, elle se fixe aux premières phalanges, en ménageant, pour le passage des tendons, des nerfs et des vaisseaux, tout un système d'ouvertures dont le mode de construction est nettement indiqué par la structure même de cette aponévrose.

Nous trouvons dans l’aponévrose palmaire deux ordres de fibres : des fibres longitudinales et transversales. Les fibres longitudinales proviennent du tendon du petit palmaire. Très condensées à la partie supérieure de la

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région, elles s’écartent en descendant sous forme d’un large éventail et se fragmentent même, en atteignant les articulations métacarpo-phalangiennes, en huit languettes distinctes, deux pour chacun des quatre derniers doigts. Ces languettes, obliquent un peu en arrière, viennent se fixer sur les faces latérales de l'extrémité postérieure de la premiere phalange de l'index, du médius, de l’annulaire et de l’auriculaire.

Les fibres transversales, peu nombreuses en haut, très nombreuses et très condensées au contraire à la partie inférieure de la région, se détachent du bord antérieur et de la tête des métacarpiens pour aller se fixer d’autre part sur les parties similaires de métacarpiens plus ou moins éloignés. On voit généralement les fibres superficielles s’étendre du deuxième métacarpien au cinquième, les fibres profondes réunir deux métacarpiens. Ces fibres transversales, s’entre-croisant avec les fibres longitudinales, augmentent la résistance de l’aponévrose palmaire et circonscrivent au niveau des articulations métacarpophalangiennes, avec les huit languettes longitudinales ci-dessus décrites, sept ouvertures en forme d’arcades, dont quatre répondent aux doigts [arcades digitales), trois aux espaces interdigitaux farcades inlerdigitales). Les premiers donnent passage aux tendons fléchisseurs des doigts ; sous les arcades interdigitales s’échappent les lombricaux, les artères collatérales des doicts, les veines et les nerfs qui les accompagnent.

La face superficielle de l’aponévrose palmaire est reliée à la peau par des tractus verticaux qui se multiplient surtout à la partie inférieure de la paume de la main et au niveau des plis cutanés. Indépendamment de ces tractus

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fibreux nécessairement très courts, DUPUYTREN a décrit, sous le nom de Zanguettes cutanées, quatre prolongements beaucoup plus longs qui, du tiers inférieur de l’aponévrose palmaire, se portent vers le pli interdigital. Ces languettes sont tendues au maximum dans les mouvements d'extension des doigts et dépriment à leur niveau la peau qui les recouvre.

De sa face profonde partent également de nombreux prolongements fibreux, affectant, à la partie inférieure de la main, la forme de véritables cloisons verticales, et formant aux tendons fléchisseurs quatre gaines très résistantes.

b) Aponéorose thénar. — Beaucoup plus mince que l’aponévrose moyenne, cette aponévrose recouvre les muscles de Péminence thénar auxquels elle fournit, par sa face profonde, des gaines celluleuses. Elle s’insère en dehors sur le scaphoïde, sur le trapèze et sur le bord externe du premier métacarpien ; en dedans, elle se con tinue avec le bord externe de l’aponévrose palmaire moyenne.

c) Aponévrose hypothénar. — Elle est également fort mince ; elle se détache en dedans du pisiforme et du bord interne du cinquième métacarpien ; elle se continue en dehors sur le bord interne de l’aponévrose palmaire moyenne. Recouverte par la peau et le petit muscle palmaire cutané, elle recouvre tous les autres muscles de l’éminence thénar, en jetant autour de chacun d’eux une lame celluleuse.

Il nous reste à fournir un dernier détail pour compléter la disposition de l’aponévrose palmaire superficielle. Du point où la portion moyenne de cette aponévrose se

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réunit à la portion externe, se détache une cloison qui, après avoir recouvert le muscle adducteur du pouce, vient s’insérer sur le bord antérieur du troisième métacarpien. De même, en dedans, l’aponévrose palinaire moyenne, en se réunissant à l’aponévrose de l’éminence hypothénar, donne naissance à une cloison verticale qui vient se fixer, d’autre part, sur le bord antérieur du cinquième métacarpien. Ces deux cloisons divisent ainsi l’espace compris entre l’aponévrose palmaire et les métacarpiens en trois loges distinctes, une loge moyenne, une loge externe et une loge interne. La loge externe est comblée par les quatre muscles de l’éminence thénar ; la loge interne par les trois muscles sous-aponévrotiques de l’éminence hypothénar ; dans la loge moyenne sont situés les tendons des fléchisseurs et les lombricaux.

Ces notions anatomiques sont indispensables pour bien comprendre la déformation que produit la « maladie de Dupuytren » et particulièrement une déviation spéciale à l’auriculaire bien expliquée par VERNEUIL /Soc. anat., 1851, page 223).

« Souvent, en effet, l’auriculaire est seul dévié, fléchi, entraîné dans l’adduction avec rotation légère dans l’articulation métacarpo-phalangienne, la concavité de l'arc qu’il forme étant tournée vers l’éminence thénar. Examinant la base du doigt, on remarque que la rétraction est due à l’existence d’une bride placée sur son côté radial. Or, en étudiant l’aponévrose palmaire, on voit que, arrivée à l’intervalle interdigital du quatrième et du cinquième doigt, elle envoie des prolongements à la première, quelquefois même à la deuxième phalange de l’auriculaire ; en tout cas, la languette interdigitale se sépare en deux

er — parties : l’une allant au côté radial de l’auriculaire, le côté cubital en étant dépourvu; l’autre gagne le bord cubital de l’annulaire. Lorsqu'il y a par conséquent rétraction de l’aponévrose palmaire, cette languette devenant très forte, et ne trouvant pas de résistance du côté opposé du doigt, fait éprouver à lPauriculaire, outre la flexion, un mouvement de rotation qu’on ne retrouve pas dans la flexion des autres doigts qui est directe. »

Nous pensons que cette disposition de l’aponévrose palmaire, donnée par VERNEUIL comme normale n’est, en réalité, qu’une exception. À l’état normal, l’auriculaire reçoit de laponévrose palmaire, comme les autres doigts, deux trousseaux fibreux; mais celui du bord cubital est souvent réduit à quelques fibres dont la rétraction ne peut s’opposer beaucoup à la rétraction plus considérable de l’énorme trousseau fibreux que reçoit l’auriculaire à son côté radial; c’est ce qui permet à l’auriculaire de prendre la disposition que nous avons rappelée ci-dessous et qui est fréquente.

Bien plus rares sont les cas (on n’en connaît que six actuellement : MALGAIGNE,DUPUYTREN,GOYRAND ADAMS, KOCHER, GANGOLPHE), où le pouce est atteint. HYRTLE nous en donne l'explication. « Contrairement à l'opinion généralement acceptée sur l’extension de l’aponévrose palmaire, le pouce reçoit très exceptionnellement des tractus fibreux de l’aponévrose palmaire. Cette rareté anatomique explique la rareté de la rétraction du pouce dans la snaladie de Dupuytren. »