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s'éloigne guère de la collection, celle-ci tendant toujours à se rapprocher de la base. E. Richard pense que l'on doit prendre comme guide la scissure oblique ; en glissant la main dans celle-ci, on peut mieux se rendre compte de la situation de la lésion. Quincke propose d'attaquer la paroi costale « en arrière et en bas, au-dessous de l'angle de l’omoplate. »

En fait, le choix de la région opératoire doit varier suivant le siège de la lésion. « Le siège des cavités est bien plus difficile à diagnostiquer que leur existence, dit Quincke ; c'est justement pour les cas qui demandent à être traités que les symptômes classiques des cavernes sont d'une valeur toute relative.

« Ces symptômes, en effet, ont une grande netteté pour les cavernes du sommet, maintenues ouvertes par la rigidité des côtes et contenant plus ou moins d’air. Mais les foyers de la base ou de la partie moyenne du poumon se trouvent, d'une part, remplis de liquide, et, d'autre part, ont des parois flasques qui sé rapprochent l’une de l'autre, d'où le manque de symptômes physiques. »

Selon que la caverne est pleine ou vide, les symptômes seront différents : matité à la percussion, bruit respiraloire léger ou nul si la caverne est pleine. — Tympanisme à la percussion, bruit respiratoire bronchial à l’auscultation si la caverne est vide.

Cette différence de signes, après une abondante expectoration, sera un précieux indice. Il est vrai que cette expectoration n'aura lieu qu'avec des cavernes communiquant avec les bronches. Dans tous les autres cas, on se fiera à l'absence du murmure vésiculaire et à la matité. Les erreurs seront fréquentes. Ce qui est étrange, c'est que les signes physiques indiquent ordinairement un siège ou trop haut ou trop bas ; ce dernier cas est le plus

LOUE souvent le vrai. D'ailleurs, ils ne donnent pas une idée exacte de la profondeur de la région gangrenée et souvent ne permettent pas de se rendre compte de ses dimensions actuelles.

Quelquefois on sera guidé par une localisation de la

douleur, par une déformation de la paroi.

Parfois on pourra employer la ponction exploratrice comme moyen de diagnostic, surtout si l’on a affaire à une collection fermée. Mais cette méthode n'est pas à recom-

mander. Quincke la considère comme d’un médiocre .

secours. « Le pus qu’elle amène peut provenir d’une bronchectasie insignifiante. Les dangers qu'elle fait courir sont considérables, si les feuillets pleuraux n’adhèrent pas ; elle peut alors déterminer une pleurésie purulente, comme l'indiquent les cas de Winge, de Pochat, d'Israël cité par Pochat. Les dangers sont moindres si les adhérences pleurales existent et cependant le trajet de l'aiguille peut s’infecter et il vaut mieux intervenir aussi tôt que possible. »

Cependant il est une circonstance dans laquelle la ponction exploratrice rend quelques services : c’est au début de l’opération, quand, après avoir fait la résection costale, on recherche le siège exact de la lésion ; elle peut alors être un guide précieux.

Tuffier croit pouvoir explorer aisément la surface pulmonaire, Sans ouvrir la plèvre, en décollant son feuillet partétal. La résection d'une seule côte sur une longueur de un centimètre permettrait de décoller la plèvre au pourtour de lincision sur une étendue au moins égale à celle de la main. « La plèvre pariétale étant décollée, dit Tuffier, le parenchyme pulmonaire est exploré et les résultats ainsi fournis sont d'une netteté qui m'a élonné. »

Bazy agit différemment. Il fait directement l'examen