Pauchet. Bullelin el mémoires Soc. Chir., Paris

EN

LA VASOÉPIDIDYMECTOMIE

« Lorsqu'il y a des tubercules dans quelques parties des voies génitales, il y en a dans l’épididyme », a dit Ricord. : |

Les chirurgiens allemands ont remarqué qu'après la castration les lésions prostato-vésiculaires régressaient.

Le professeur Duplay n’a-t-il pas dit aussi dans une clinique chirurgicale faite à l’'Hôtel-Dieu :

« IL est à remarquer que parfois, après les opérations économiques sur le testicule ou l’épididyme, les lésions tuberculeuses peu avancées de Ia prostate où des vésicules séminales restent stationnaires et peuvent même rétrocéder. » \

Un traitement del’hypertrophie de la prostate ne consiste-t-il pas dans la section des déférents ?

Les chirurgiens français forts de ces observations et voulant à tout prix conserver à l’homme sa virilité en lui gardant au moins une glande génitale, ont suivi la voie que leur avait tracée Bardenhauer en 1880 en isolant le testicule des voies génitales supérieures, faisant une section des voies spermatiques au niveau du testicule ei la résection d’un organe toujours atteint : l’épididyme.

HS Hd.

Mais d’autre part si on isolait le testicule il fallait lui conserver sa vitalité, il fallait l'empêcher de s’atrophier et cela en respectant les autres éléments du cordon.

Legueu a fait sur des chiens des opérations concluantes ; sectionnant les artères du cordon et laissant le canal déférent intact, il a vu survenir l’atrophie testiculaire, sectionnant au contraire le canal déférent et respectant les artères il n’a pas trouvé de changement de volume du testicule.

Aussi en France, à la suite de Bardenhauer, Villeneuve, Duplay, Humbert, Quénu pratiquèrent l’épididymectomie qui ouvrit l’ère des opérations conservatrices dans la tuberculose génitale.

Humbert enlevait au bistouri l’épididyme malade : Quénu, lorsque des lésions ne lui semblaient pas étendues se contentait de curettages ou d’ablations partielles.

Encore maintenant beaucoup de chirurgiens se contentent d’une épididymectomie simple, mais aussi beaucoup préfèrent la vasoépididymectomie. En effet si l’épididyme est toujours atteint nous savons que le déférent présente des lésions sinon dans toute son étendue, tout au moins à ses deux extrémités. En enlevant le plus possible de déférent, on supprime donc un petit foyer d’infection et cela est chose utile.

Si en effet nous avons de belles statistiques d’épididymectomies (Quénu, 15 guérisons sur 19 malades ; Humbert, 14 sur 15), jetons un coup d'œil sur les observations de la thèse de Petit qui a revu ses malades quelques années après; nous y trouvons soit des récidives sur place, soit des fistules en plus grand nombre siégeant à la partie supérieure de la cicatrice, provenant du cordonet plus particulièrement du déférent (Obs. IT,

IV, IX, X, XIII), ou encore les lésions ont envahi le côté opposé (Obs. V, VI, X, XI).

. De ces observations il résulte que le déférent est l’origine d’une suppuration qui est quelquefois interminable. Le supprimer lorsqu'il est atteint, et il l’est dans la plupart des cas, doit donc être le remède.

Le principe auquel on obéit en faisant la vasoépididymectomie est done d'isoler le testicule ; on ne peut avoir en effet la prétention de pratiquer l’exérèse de toutes les voies spermatiques atteintes de bacillose, nous savons qu'il existe à peu près constamment des lésions au niveau des vésicules séminales et de la prostate, mais le testicule non en continuité avec les foyers infectieux peut sembler hors d'atteinte du processus tuberculeux. |

Certains chirurgiens voulant rétablir le cours du sperme ont imaginé d’anastomoser le testicule avec le déférent. En procédant ainsi, 1ls agissent contre le principe de la méthode qu’ils appliquent et il n’a jamais été prouvé que le déférent restait perméable aux spermatozoïdes.

Quoi qu’il en soit dans les cas de lésions unilatérales, lésions légères ou surtout localisées à l’épididyme, lorsque les vésicules et la prostate ne sont atteintes que

d’une façon insignifiante la vasoépididymectomie don-

nera de beaux résultats (75 °/, de guérisons).

En effet, de l’aveu même des auteurs les plus favorables à la vasovésiculectomie, Baudet, Pauchet, il est inutile, sauf dans le cas de grosses vésicules dépassant le volume du doigt, de s’attaquer à elles, la régression des lésions ayant lieu dans les années qui suivent l’opération.

La vasoépididymectomie, opération de pratique cou-

rante, sera donc indiquée dans la plupart des cas de malades venant trouver le chirurgien avec des lésions unilatérales au début, lésions ayant respecté le testicule, Elle sera souvent suffisante ; elle pourra toutefois être complétée par la done lorsque la vésicule correspondante présentera des lésions avancées.

Le malade bénéficiera d’une opération bénigne, conservera avec ses deux testicules sa virilité, aura de grandes chances de voir ses lésions prostatiques et vésiculaires régresser, mais est-il complètement à l’abri des récidives du côté opposé, le déférent et l’épididyme sain pouvant s’infecter par la prostate ou les vésicules séminales, si à ce niveau les lésions sont bilatérales.

Nous remarquons en effet que dans presque tous les cas lorsqu'il y a récidive après une vasoépididymectomie unilatérale c’est du côté opposé qu’elle se produit ; aussi a-t-elle attiré l’attention sur la nécessité de faire d'emblée la vasoépididymectomie bilatérale.

Si Haas a 46 °/, de guérisons dans la castration unilatérale il a 26 °/, de récidives du côté opposé et dans V’épididymectomie ou la vasoépididymectomie unilatérale, elles sont encore souvent observées.

« L’envahissement de l’épididyme du côté sain, nous dit Marion (1), après opération du côté malade est chose fréquente ; on en déduit même qu’il est dangereux d'intervenir d’une façon radicale, car si l’on est logique on serd conduit à agir de la même façon sur le second testicule. »

« Considérée au point de vue de l'avenir seul des, testicules et de la fonction génitale, la tuberculose du

1, Marion, Soc. de chirurgie, 1909,

testicule présente des conditions pronostiques d’une gravité immédiate : le testicule resté sain demeure-t-il toujours indemne après la guérison spontanée ou opératoire de la lésion tuberculeuse qui a frappé le testicule du côté opposé ?

« La réponse ne peut être donnée que par le relevé statistique de l’histoire clinique totale d’un grand nombre de malades. Or dans la grande majorité des observations, on voit que les malades, s’ils sont restés guéris un certain temps de leur maladie ou bien malgré l’unilatéralité longtemps conservée de leurs lésions ont présenté plus tard des lésions semblables du côté opposé. Il semble que tôt ou tard les deux glandes subissent les mêmes désordes destructifs, si l’extension plus grave du processus tuberculeux à. d’autres organes leur laisse le temps de se développer (1). » H reste donc un point acquis, c'est la fréquence des récidives du côté opposé, d’où la nécessité dans certains cas d’une opération bilatérale.

Examinons maintenant les différents malades quipeu-

ventse présenter à nous et qui seront susceptibles d’opérations bilatérales. ;

Nous n'irons pas proposer une si radicale opération à un malade ayant de simples lésions unilatérales au début, noyaux durs dans son épididyme, prostate et vésicule à peine touchés : il sera passible soit du traitement médical, soit d’une vasoépididymectômie unilatérale. Mais ce malade présente des lésions avancées de la prostate et des deux vésicules. Que faire ? ‘

Legueu nous conseille dans son Traité d’urologie : « en présence de lésions vésiculaires doubles de faire