CHOIX DE L'INTERVENTION A CHAUD

Lorsque l'intervention à chaud est décidée, quel mode opératoire convient-il d'appliquer ?

Tout d'ahord, si l'incision mène sur un phlegmon biliaire, elle suffit à parer aux accidents immédiats. Dans les autres cas, elle permettra de préciser le mode opératoire : s’il existe une perforation, la cholécystectomie devient seule rationnelle; et il en est de même des gangrènes, pour lesquelles Berger luimême pratique l’ablation de la vésicule : on se demande en effet comment il serait possible d’aboucher à la paroi « un organe histologiquement mort, et qui à deux reprises différentes s’est détaché comme une poire mûre » entre les mains du D' Gaudin.

Il nous reste les cas les plus fréquents, les cholécystites aiguës non compliquées. Trois conduites sont possibles : les uns, tel Berger, pratiquent une cholécystostomie ; Mocquot également, mais avec l’intention arrêtée de recourir secondairement à la cholécystectomie ; les autres, à la. suite de Leriche et de Korte, préfèrent d'emblée l’ablation de la vésicule.

Tout d’abord, il faut préciser les idées que Mocquot soutenait il y a cinq ans devant la Société de

RER Ve

Chirurgie de Paris, en présentant 3 observations de cholécystostomies à chaud, suivies, sans récidives, . et par principe, de la cholécystectomie.. « L'opération de drainage, dit-il, n’est pas à mes yeux une opération définitive ; il ne s’agit donc pas du parallèle classique entre la cholécystostomie et la cholécystectomie ; la vésicule suppurée doit être enlevée ; faut-il l'enlever tout de suite, ou bien faut-il d'abord la drainer pour l'enlever plus tard : tel est le point que je voudrais discuter ». Sans rejeter la cholécystectomie à chaud, il se demande s’il y a un très grand intérêt à en étendre les indications, et s’il n’est pas plus sage de faire d’abord l'intervention minima, le drainage de la vésicule, qui pare aux accidents graves. En somme, ilest partisan de la cholécystectomie qu'il juge logique, et ne se permet la cholécystostomie que comme opération d’attente, dans les cas aigus où l'intervention définitive lui paraît trop grave. Or, parfois, la cholécystectomie secondaire à la cholécystostomie est difficile et dangereuse : l'observation de Cotte présentée en novembre 1923 à la Société de Chirurgie de Lyon en est un exemple ; et l’on conçoit facilement que les adhérences déjà vieilles, résultant de la première opération autant que de l'affection causale, soient une source de difficultés parfois grandes.

Nous revenons donc-à l'opposition elassiqueentre la cholécystostomie et la cholécystectomie à chaud. Cette dernière opération, préconisée par Korte en 1905, était vivement soutenue par l'Ecole Lyonnaise

dès avant 1910, par Cotte et Leriche, et Grillet dans sa thèse conclut en 1913 que la cholécystectomie à Chaud est l'opération de choix dans le traitement des cholécystites aiguës calculeuses, quels que soient les caractères anatomo-cliniques de la cholécystite. » Pourtant, alors qu’à l'étranger la cholécystectomie à chaud est employée sur une grande échelle, les faits publiés en France sont extrêmement peu nombreux.

A. — D'abord, il semblerait superflu, à l’heure actuelle, de discuter la valeur de la cholécystectomie dans la lithiase biliaire ; et les traités classiques de chirurgie considèrent la cholécystectomie, comme le traitement de choix des cholécystites infectieuses. Pourtant Berger remet en doute l'opportunité de la cholécystectomie, même dans certains cas refroidis, et il préconise la cholécystostomie, non seulement comme une opération d'urgence, mais aussi comme une «opération de prévoyance ou de nécessité ». Aussi croyons-nous ulile de rappeler les diverses considérations théoriques, les faits expérimentaux, et les faits cliniques, qui permettent d'accorder la préférence à l’une ou l’autre de ces deux interventions.

1° Théoriquement, la vésicule ayant un rôle à remplir, il est préférable de ne pas en priver l’organisme. Mais, d’abord, on n'enlève jamais que des organes malades, et par conséquent fonctionnéellement détruits : Fowler déclare en 1917, que la vésicule, une fois infectée, le reste toujours, que ses

affections sont le résultat d’une inflammation progressive, et que leur traitement est d’extirper tous les tissus malades, dès que l'organe a cessé d’être utile pour devenir nuisible.

D'autre pari, Hautefort l’a prouvé dans sa thèse, toute vésicule biliaire peut être enlevée sans aucun danger pour l'organisme ; ce fait s'appuie sur les données de l’expérimentation comme sur celles de la clinique : les expériences d'Oddi en 1888 ont été vérifiées maintes fois, par Hautefort en 1909, par Judd et Mann en 1917, par Hartmann; et elles prouvent, malgré les conclusions contraires de Dahl Iversen, en 1924, que la cholécystectomie entraîne une dilatation générale des voies biliaires extra-hépatiques, dilatation compensatrice permettant l’écoulement intermittent normal de la bile dans l’intestin. Alors que la pression secrétoire du foie ne dépasse jamais 360 millimètres d’eau, le sphincter d’'Oddi peut supporter jusqu'à une pression de 645 millimètres d’eau, et la plupart des opérés restent continents. Anatomiquement, chaque fois que la vésicule ne fonctionne pas comme réservoir, c'està-dire chaque fois qu'elle est oblitérée par un calcul ou atrophiée par la rétraction scléreuse de ses parois, on conslate une dilatation de la voie principale, et c’est, entre parenthèse, dans ces cas que Hartmann enseigne de ne pas conclure à faux à un calcul du cholédoque.

Tant qu’à l'influence de la cholécystectomie sur les sécrétions gastriques et duodénales, nous la con.

naissons fort mal. Dahl Iversen trouve la secrétion pancréalique diminuée des deux tiers; la sécrétion . chlorhydrique ne serait pas modifiée, maïs celle de la pepsine considérablement accrue ; au contraire Dangschat, considérant du reste que la lithiase et la cholécystectomie produisent des effets semblables, conclut qu'il y a toujours achylie ou hypochylie. Nous préférons à ce point de vue examiner les suites éloignées de la cholécystectomie, mais comme ces suites comportent non seulement l’étude des troubles gastro-duodénaux, mais celles des récidives. nous ne comparerons qu'en fin de chapitre les statistiques que j'ai pu réunir.

2° En effet, il ne suffit pas de montrer que l’ablation d’une vésicule n’est pas nuisible, il faut prouver son ulilité.

Berger, dans la Presse médicale, semble considérer comme fréquente la formation. extra-vèsiculaire des calculs et prétend que « dans les cas où la cure apportée par la cholécystostomie n’est pas définitive, on obtient par là même, la preuve que la cholécystectomie eut été mauvaise ». Ceci ne peut reposer que sur les travaux de Rovsing. Ceux de Mac Carty, de Gosset, de Lecène, de Policard, démontrent au contraire l'importance dela vésicule dans la genèse des calculs. Les faits cliniques plaident dans le même sens, et nous verrons bientôt que la récidive pour calcul du cholédoque après cholécystectomie est rare, infiniment plus rare que la relormation de calculs dans une vésicule fistulisée à la

J. Bretéché 2

peau. Il est donc logique d'enlever, comme le voulait Langenbuch, « les pierres el la carrière ».

D'autre part, qu'il s'agisse de lithiase ou non, la cholécystite suppurée lése pour toujours les parois vésiculaires, el évolue soit vers la sclérose atrophique ou hypertrophique, soit vers l'hydropisie ordinairement conséculive à l’oblitération du cystique : dans les 2 cas , lé cholécyste est non seulement suspendu de ses fonctions, mais il peut devenir le siège d’ulcération, .ou s’entourer de péricholécystite fibreuse ou purulente ; et des poussées infectieuses successives font craindre à nouveau les accidents de gangrène et de perforation.

C'est donc un danger de conserver une vésicule biliaire infectée, source de calculs si la lithiase n’est pas primitive, cause d’adhérences gastroduodénales ou câliques, source d’angiocholite et d’hépaiite source de pancréatite, localisation fréquente de cancer. |

3° Et alors, à cette opération curatrice, la cholécystectomie, que reprochent ses détracteurs ?

La difficulté d'une ré-intervention éventuelle pour angiocholite est, c’est exact, reconnue par la plu part des chirurgiens ; mais, quand on est éxercé à la chirurgie du cholédoque, il est bien rare qu'on n'arrive pas à se passer du fil d'Ariane vésiculaire, ét à vaincre les difficultés de repérage du canal principal, entouré d'adhérences. En tout càs, tous les chirurgiens sont également d'accord à constater la rareté des interventions itératives, lorsque,

RU RE au cours de la cholécystectomie, on n’a pas oublié d'explorer avec soin l'hépato-cholédoque. Gosset et

Hartmann insistent sur ce fait que beaucoup de calculs du cholédoque constatés opératoirement grâce à une exploration méthodique, ne s'étaient manifestés cliniquement par aucun symptôme; et l’on

peut présumer qu'il arrive de réintervenir pour un calcul, non pas formé dans la voie principale après

la cholécystectomie, mais passé inaperçu au cours de celte opération.

La cholécystostomie, dit Berger, a sur la cholécystectomie le grand avantage de la facilité. Néanmoins, il arrive souvent que la vésicule, plus ou moins rétractée sous la face inférieure du foie, ne puisse êtré abouchée à la peau, et que, la cholécystostomie vraie présentant des difficultés insurmontables, Berger lui-même se contente de drainer la vésicule dans la , profondeur. Malgré la protection des mèches sous-hépatiques qui entourent le tube de caoutchouc intravésiculaire, le procédé est loin d’être satisfaisant. Enfin, cé n’est pas la difficulté qui doive arrêter un chirurgien habile, lorsqu'il est convaincu de pratiquer l'opération qui convient.

4° Seule la gravilé de l'acte opératoire pourrail plaider en faveur d’une opération simplement palliative d’accidents aigus, mais plus bénigne ; et c'est l'éxposé des résultats immédiats des 2 interventions qui va nous renseigner sur les dangers respectits de chacune d'elles :

Mac Guire, de Buffalo, a pratiqué 117 cholécys-

es AS tostomies avec 7 morts, el 135 cholécystectomies avec 6 morls.

Baldwin et Gilmour ont eu 4 morts sur 95 ectomies et 4 morts sur 41 fistulisations ;

Molina a eu 16 décès sur 198 ectomies, et Mayo 14 sur 756. Au total de ces 4 statistiques nous trouvons donc :

158 cholécystostomies avec 11 morts, soit une mortalité de 7 0/0.

1184 cholétyele aies avec 4o morts, SE une mortalité de 3,4 0/0.

Ces résultats concordent avec ceux de Blalock qui, sur 520 opérations, dont moitié de cholécystostomies et moitié d’ectomies, pratiquées de 1889 à. 1924,compte parmi les morts post-opératoires 39 0/0 d’ectomisés et 6r o/0 de fistulisés. Moore, lui, analysant 3.000 observations, trouvé une mortalité égale dans la cholécystostomie et dans la cholécystectomie, une mortalité de 5 0/0. |

De l’ensemble de ces statistiques, il résulte done, conformément à l'opinion de Hautefort, basée sur . des faits antérieurs à r909, que l'élément de gravité ordinairement attaché au nom de cholécystectomie est parfailement injustifié, et que cette opération semble plutôt meilleure que la cholécystostomie dans ses résultats immédiats. :

5° Cette conclusion en faveur de l'opération radicale est encore beaucoup plus ferme lorsqu'on examine ses suiles éloignées.

Que Sikora ait observé pendant seize ans d’excel-

lentes suites à une cholécystostomie, c’est là un fait isolé ; et les récidives signalées en 1923 à la Société de Chirurgie par Gosset et par Sourdat, ne prouvent guère davantage contre elle : il faut se basér sur les grosses statistiques.

Moore, sur ses 3.000 observations, compte 59 réinterventions après cholécystectomie, 89 après cholécystostomie, et prétend que les adhérences pathologiques dépendent en grande partie de la façon dont l’opération a été conduite.

Blalock, sur 735 opératious, dont autant de cholécystectomies que de cholécystostomies, a pratiqué 80 opérations itératives : 74 après cholécystostomie, soit dans 20 o/o des cas, et 9 seulement après cholécystectomie, soit 2,5 0/0.

Baldwin et Gilmour sont réintervenus neuf fois après 41 cholécystostomies (22 0/0) et deux fois après 95 cholécystectomies (2,66 0/0) ; ils obtiennent des résultats tardifs excellents dans 83 0/0 des cas après cholécystectomie.

Molina n'a pu suivre que 121 de ses cholécystectomisés : 30 o/o sont complètement guéris, 15 o/o sont seulement améliorés, 15 0/0 présentent encore des troubles analogues à ceux pour lesquels ils ont été opérés. |

Ces résultats sont analogues à ceux qu’accusent les frères Mayo en 1919, où ils observaient 53 0/0 de guérisons complètes après cholécystostomie contre 71 0/0 après cholécystectomie.

D’après Rohde, qui sur 250 cholécystectomies n’a

constaté que deux fois la formation de nouveaux calculs, les fonctions gastriques et duodénales sont constamment altérées à l'écran, mais ni plus ni moins qu'avant l'opération : ces troubles en sont donc indépendants. Du reste, et c’est le seul point de vue intéressant, une douzaine seulement d’opérés se plaignent de troubles subjectifs assez vagues du côté de l’estomac,.

Hartmann présente deux statistiques : Dans la première, sur 42 cholécystostomies, ily a eu 22 fis- - tules dont quelques-unes ont dû être réopérées, 7 cholécystectomies secondaires ayant entrainé la guérison et 3 cancers ayant déterminé la mort. Cette cancérisation de la vésicule fistulisée à la peau serait donc assez fréquente, et l'observation récente : de Tavernier n’en est qu'un autre exemple. Dans une deuxième série de cas, Hartmann étudie avec Petit-Dutaillis les suites éloignées de 100 cholécystectomies : 92 0/0 des malades soni,soit immédiatement, soit après traitement médical consécutif, débarrassés de tous les accidents dont ils souffraient depuis des années ; il n'y eut qu’une réintervention pour calcul du cholédoque, et deux pour adhérences (l’une consistant en une gastro-entéro-anastomose, et l'autre en une colo-colostomie). Il est loyal d'ajouter que 35 0/0 des opérés présentent des petits troubles dus à l'insuffisance de la cellule hépatique, et qu'il est nécessaire de les soumettre à un traitement médical prolongé ; mais cette insuffisance hépatique, loin d'être la conséquence de l'intervention, n’est que le