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vations publiées. Mais, je répète ici un argument analogue à celui déjà présenté dans la discussion du refroidissement, pour juger sainement, il faut distraire des statistiques les cas de gangrènes et de rerforations où l’ectomie s'impose, où l’opération conservatrice serait fatale, et sur lesquels la discussion n'existe pas. |

Les observations de Fayol, de Papin, de Petridis, de Bonnet, de Rastouil, pour être des faits isolés, n’en sont pas moins à prendre en considération. Leriche présentait en 1914 à la Société de Chirurgie de Lyon son 10° cas de cholécystite aiguë suppurée guéri par la cholécystectomie immédiate.

Biesenberger, de Vienne, a pratiqué r2 cholécystectomies à chaud ; ces 12 cas comportent 3 empyèmes du cholécyste, 4 abcès péri-vésiculaires, 3 péritonites par perforation, et 2 perforations dans le duodénum. Deux seulement de ces malades graves sont morts, par accidents septiques qu’une moins longue temporisation eut évilés.

A la clinique d’Heilselberg, également, on s’est abstenu de tout refroidissement dans les cholécystites aiguës, et depuis trois ans, Walzela ainsi opéré 28 malades. Un seul d’entre eux, tabétique cachec-

‘tique, mourût le huitième jour, par éviscération.

Hipz, de Kopenick, possédait en 1921 une série de 48 cholécystites aiguës dont 9 avec calcul du cholédoque. Les 39 cholécystites non compliquées, traitées par la cholécystectomie immédiate, guérirent ; et, dans l'étude des suites éloignées, Hinz prétend

que les troubles gastriques par adhérences sont plus fréquents dans les cas chroniques opérés à froid.

Deux statistiques importantes sont celles de Rohde et celle de Blendermann. Celui-ci, chirurgien à Greifswald, a eu de 1919 à 1922, 8 décès sur 106 cholécystectomies à chaud et 18 décès sur 96 cholécystectomies à froid; ceci démontre clairement pour lui la supériorité de l’opération à chaud, dont la gravité est en raisor inverse de la facilité. Rohde de Francfort, beaucoup plus heureux, n'a eu que 5 décès sur 156 cholécystectomies à chaud pour cholécystite aiguë ; dans 26 autres cas où la cholécystite se compliquait de péritonite ou de septicémie, 9 malades sont morts. |

Enfin, mon maître le Dr Gaudin, compte 25 chalécystectomies à chaud avec 3 morts, dont 6 cas de gangrène ou de perforation avec à morts. |

En totalisant toutes ces statistiques, et malgré l’adjonction des cas de perforation, nous trouvons 4o7 cholécystectomies à chaud avec 28 décès, soit une mortalité de 6,8 0/0, sensiblement la même que celle de la cholécystostomie (v. p. 24). En en distrayant 37 cas de péritonite ou de gangrène ayant entrainé 13 décès, nous avons 350 cholécystectomies à chaud avec 15 morts, soit une mortalité de 4 olo.

4 Voici, certes, des chiffres éloquents, et qui devraient démontrer aux plus scepliques que les résultats immédiats de la cholécystectomie à chaud ne doivent pas faire reculer devant cette opération de choix un chirurgien averti. Mais si la méfiance

qu'on éprouve pour les statistiques, groupant nécessairement des cas irès divers, est quelquefois justifiée, on peut aussi se faire une opinion d’après celle de gens autorisés,

Un certain nombre de chirurgiens étrangers conseillent sans restriction la cholécystectomie à chaud ; c'est ainsi que Mayo, discutant les indications respectives de la cholécystectomie et de la cholécystostomie, préconise la cholécystectomie dans tous les cas aigus, où la cholécystostomie ne supprimerait pas l'infection bactérienne de la paroi vésiculaire. Rohde considère le premier accès de cholécystite comme une indication absolue à la cholécystectomie, en raison des dangers de propagation de l’inflammation au périloine, et de perforation vésiculaire; au contraire, dans les poussées aiguës au cours de la cholécystite chronique, l'indication est relative et on peut souvent temporiser, sauf le cas de complication grave, sans que celle condaite soit préférable à l’intervention immédiate. Enfin Lund,de Boston donnait en 1917 comme première indication de la cholécystectomie, l'inflammation aiguë de la paroi vésiculaire, réservantcependantla cholécystostomie aux malades dont l’état général est trop grave pour qu'ils puissent supporter la cholécystectomie.

En cela, son avis semble voisin de celui des chirurgiens français. Ockinczyc combat la cholécystostomie, qui est impossible si la vésicule est rétractée, qui peut laisser passer inaperçus des abcès situés entre le foie et la vésicule, qui crée des dangers

d’adhérences avec sténose pylorique. Lecène et Gosset considèrent bien également la cholécystectomie comme le traitement idéal des cholécystites aiguës ; mais la gravité de l’état général les contraint souvent à pratiquer la cholécystostomie. C'est ce qu’enseigne Gosset dans le Précis de Pathologie chirurgicale; c'est ce que disait Lecène à la Société de Chirurgie en 1921 à propos de l'observation de Papin : « Si la cholécystectomie peut être faite facilement et rapidement, ellé est le traitement idéal de l'infection aiguë de la vésicule avec altérations pariétales d’allure phlegmoneuse ou même gangréneuse; mais dans bien des cas la cholécystectomie à chaud est difficile et par conséquent risquée chez des malades gravement infectés, peu résistants »; c’est ce qu'il répétait l’année suivante à propos de l’observation de Pavlos Petridis, dont le malade avait un pouls à 88 et une température de 37°2 : « La discussion n’a d'intérêt que pour les cholécystites aiguës graves, avec température élevée, pouls rapide, état infectieux prononcé, et réaction péritonéale; mais quand l’état général est bon et que la suppuration de la vésicule n’est pour ainsi dire qu’histologique, - tout le monde est aujourd’hui du même avis: la cholécystectomie s'impose. »

Or, dans tous les cas du D' Gaudin « la poche vésiculaire présentait des lésions grossières », el (les cas qui méritent une intervention urgente sont

Justement ceux où la vésicule présente des lésions considérables ».

ares

Dès lors, si tous les chirurgiens admettent la cholécystectomie à chaud dans tous les cas où le malade peut en faire les frais, il ne reste plus qu'à déterminer la proportion de ces cas : pour le plus grand nombre des chirurgiens,elle est faible; pour d’autres, elle est voisine de l'unité. C’est ainsi que mon maître, qui avait traité jusqu'en mars 1925 où cholécystites aiguës, n'a jamais pratiqué dans ces cas d’autre opération que la cholécystectomie.

En résumé, non seulement la cholécystectomie est l'intervention de choix dans les cholécystites, mais il faut y recourir presque systématiquement à chaud ; c'est alors une opération facile, peu grave, éminemment efficace.

Supposons maintenant qu'il s'agisse d’une cholécystite aiguë suppurée avec angiocholite. Comme il est de toute évidence qu'on ne peut supprimer la totalité du foyer infectieux, il faut bien se contenter, tout au moins pour l’hépatocholédoque d’une opération de drainage. Mais là encore, deux conduites sont possibles : Berger n’envisage que la cholécystostomie; d’autres chirurgiens combinent la cholécystectomie et le drainage du cholédoque.

La cholécystostomie est en effet une opération théoriquement plus facile et moins grave que l’hépaticus-drainage, et ses partisans prétendent qu'elle draine suffisamment la totalité de l'arbre biliaire. Or, l'expérience montre la fréquence de l'oblitération du canal cystique. Mais, à ce point de vue, il faut dis-

tinguer deux cas : l'angiocholécystite calculeuse, et l'angiocholécystite infectieuse.

Dans cette dernière, l’imperméabilité du cystique * n’est que relative et dépend du gonflement de la muqueuse ; elle est également plus rare que dans la lithiase. On peut donc espérer que la simple fistulisation de la vésiculé remplira toute l'indication, et la cholécystostomie ne doit pas être rejetée à priori. C'est à elle qu’eut recours le D' Gaudin, dans un cas d'angiocholécystite typhique où la malade, apportée mourante sur la table d'opération, guérit très simplement. |

Ïl en est tout autrement dans la lithiase, où c’est un calcul, qui, oblitérant la lumière du cholédoque, a entraîné l’angiocholécystite. Là, il n’y a pas à traiter seulement l'inflammation de Parbre biliaire, il y a aussi à en traiter la cause : ÿ faut lèver l'obstacle. Si on laissé en place le calcul origine dé tout le mal, là cholécystostomie, à condition que le cys: tique ne soit pas lui-même obstrué, paréra bien aux accidents aigus, mais laissera à sa suité une /éstule biliaire persistante. Bien que Berger prétende alors qu'il faut « se féliciter de l'avoir créée, puisque c’est la preuve presque absolue qu'il existe un éaleul du cholédoque », la cholédocotomie n’en est pas moins indispensable : elle permet, non seulement la levée de l'obstacle, mais encore le drainage direct du tronc hépatico-cholédocien; enfin, elle permet l’ablation dé la vésicule, dont les parois sont altérées au même titre que dans la simple cholécystite.