LE DRAINAGE

L’importante question du drainage dans les cholécysiectomies à chaud a été soulevée en France pour la première fois il y deux ans par Chalier, de Lyon. La tendance générale à restreindre les indications du drainage s’est manifestée en particulier dans la chirurgie des voies biliaires ; et il est en effet séduisant de refermer complètement une plaie dont les lèvres se réuniront par première intention.

A.— Que reproche-t-on en effet au drainage? C’est

d'une part la longue durée de la guérison par la pos- sibilité d’une fistule biliaire plus ou moins persistante ; c'est d’autre part et surtout, l’affaiblissement de la paroi, qui est- minime à coup sûr, si la mèche et le drain placés ont été de petit calibre, mais qui, dans les cas fréquents de véritable tamponnement, peut aboutir à une réelle éventration ; c’est enfin aussi, la production d’adhérences consécutives parfois génantes.-

C’est pour obvier à ces divers inconvénients qu’à l'exemple des chirurgiens étrangers, Chalier montrait chez deux malades la possibilité de supprimer tout drainage dans les cholécystectomies à chaud, à conditions toutefois « 1° que l’extirpation de l'organe sepiique se fasse en vase clos, sansla moindre fis-

J. Bretéché É)

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sure ; 2 qu'il yait ligature et enfouissement du moignon en utilisant les épiploons ou les lambeaux péritonéaux périvésiculaires ; 3° qu’on procède à une hémostase soigneuse des pédicules et des zones de décollement, ainsi qu'à l’asséchement complet et au nettoyage du foyer opératoire. »

Cette cholécystectomie «idéale » est employée déjà depuis plus de dix ans. Haberer d’Innsbruck la juge indiquée dans tousles cas où il n’y apas d’infection de la voie principale, ni d’abcès périvésiculaires ; et, sur 71 cholécystectomies, il s’est abstenu trente et une fois de drainage: une seule malade dut subir une réintervention. Ritter, de Dusseldorf, est encore beaucoup plus audacieux, puisqu'il pratique la cholécystectomie idéale depuis 1913, presque systématiquement, même dans les cas de péritonite biliaire, et même s’ilexiste un calcul du cholédoque; dans ce cas, il suture le canal après extraction du calcul, et proclame « Plus de drainage du cholédoque sauf indications tout à fait spéciales. » Moins catégorique, Schulz de Dantzig tend également à suturer le cholédoque ; sur 45 cholécystectomies il n’a drainé que vingt fois : et sur les 25 autres malades, atteints de cholécystite aiguë ou de cholécystite chronique, un seul a présenté un abcès qu'il a fallu rouvrir. Enfin, importante statistique de von Hofmeister, qui « combine la cholécystectomie idéale à une laparotomie »,c'esl-à-dire à l'exploration métho dique des organes voisins, comporte 113 cas dont 114 guérisons ; les 3 autres, qui étaient du reste des

cas aigus, ont nécessité un drainage secondaire qui amena la guérison.

B. — Devant de tels faits, la discussion semblerait impossible. 1° En réalité, une solide objection peut être faite à la conduite des chirurgiens précédents : c'est qu’on n’est jamais sûr de la ligature du canal cystique, c'est que par son moignon la bile peut faire issue des voies biliaires principales plus ou moins infectées, et entrainer une inondation péritonéale biliaire parfois mortelle, comme il arriva deux fois à Cignozzi et une fois à Goullioud dans un cas à froid. Ce peu de sécurité qu'offre la ligature du cystique est démontré aussi par le fait que les cas drainés donnent lieu fréquemment à un écoulement de bile, dansles trois quarts des cas dit Cotte,dans le dixième des cas seulement prétend Leriche qui lie son moignon cyslique comme un sac herniaire.

C'est qu'en effet, pour remédier à cet inconvéaient, ou bien ii faut soigner particulièrement sa ligature, la pratiquer après écrasement comme le fait Gosset, ou bien il faut péritoniser le moignon. Pour ce, Bokastoff de Moscou, conserve longs les fils de ligature et les noue de façon à amener le moignon dans le lit de la vésicule : il compte quand même deux morts sur 36 cas, bien qu'il n’emploie la cholécystectomie idéale qu’en l’absence d’'hémorragie et d’écoulenient debile dans la zone opératoire, et que si les voies biliaires principales sont vierges de tout caleul, de toute stase, de toute |infec-

tion.

Un autre procédé est celui de Burkardt de Marbourg, qui rabat après section le ligament rond du foie vers la région 'hilaire, de façon à recouvrir le moignon cystique : ainsi, dit-il, c’est la ligature en 2 plans qui donne toute sécurité sur la fermeture des voies biliaires, et l’on peut supprimer le draiuage. Il n’est pas du reste besoin de détruire le ligament suspenseur du foie pour obtenir une bonne péritonisation : Ernesto Molina, de Santiago du Chili, assure qu’elle est possible dans 60 °/, des cas. Or, sur 205 cholécystectomies, il ne s’est permis que trente-deux fois la fermeture intégrale, de la paroi, et a vu l’une de ses malades succomber à une périlonite mortelle ; il juge fort peu nombreuses les indications de ces opérations idéales.

Enfin, il faut bien l’avouer, l'intervention à chaud exige une grande rapidité d'exécution; dès lors, l’enfouisserñent correct du moignon devient fort diffcultueux, et d’autre part il est préférable, lorsqu’au cours du décollement le cystique cède, de ne point s’attarder à poser une ligature : personne ne contestera, dans ces conditions, la nécessité d’un drain.

2° Il n’est pas que cette fragilité de la ligature du cystique qu’on puisse invoquer contre la suppression du drainage ; c’est la septicité des organes malades, c’estla mise au contact du péritoine de leur section, c’est la fuite possible, en cours d’opération, de quelques gouttes de leur contenu. Les expériences de Scheele et celles de Wagner démontrent en effet la septicité de la vésicule, même après refroi-