DE L'OPPORTUNITÉ DU TRAITEMENT CHIRURGICAL IMMÉDIAT

En présence d’un tel tableau clinique, quelle doit être la conduite du chirurgien ?

Il est des cas où l'indication opératoire n'est pas discutable : ce sont, en premier lieu,les perforations vésiculaires ; malheureusement leur diagnostic est difficile, et dans la statistique du D' Gaudin, les observations XV et XVI montrent qu’en pareil cas la temporisation eut été fatale. Il en est de même des gangrènes vésiculaires pour lesquelles l’évolution vers la perforation est certaine. Il en est de même aussi des torsions de la vésicule, faits rares à la vérité, mais vouées à la perforation. <

Ces cas étant éliminés, et nous reste les cholécystites aiguës suppurées banales, les plus fréquentes, autour desquelles gravite tout le problème. Il faut reconnaître qu'en pareil cas « la situation, tout en élant sérieuse,s’accommode, sans arrière-pensée de l'expectalive armée. Il est inutile de répéter tous les arguments plaidés par les défenseurs du refroidissement ; rappelons seulement, que, s’il est souvent dangereux de les mettre en pratique au cours de l’appendicite aiguë dont l’évolution est particulière-

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ment traitresse,il n’en est plus de même au cours de la cholécystite dont la marche en général moins brutale évolue dans une région anatomique particulièrement favorable aux localisations. |

Ainsi donc, le repos, la diète, et la glace pourront maintes fois enrayer les phénomènes inflammatoires, ou en tout cas les limiter. Mais que deviendront les malades ainsi traités ? è

- Beaucoup passeront en quelques jours de l'état aigu à l’état chronique, et resteront sous la menate d’une crise nouvelle. Chez quelques autres, le phlegmon biliaire localisé sera l’aboutissant relativement favorable. Enfin, chez les derniers, très rares, mais moins favorisés, la formation d’un abcès sousphrénique assombrira le pronostic.

En définitive, quelque soit l'issue de la crise aiguë, l'acte chirurgical semble inévitable à plus où moins brève échéance. Chezles deux dernières catégories de mälades, il devient une nécessité urgente ; chez les

autres, la cholécystectomie à froid restera, dans la grande majorité des cas, leseul moyen de mettre fin à une situation pénible et pleine d'imprévu.

Si l'opération est nécessaire, est-il préférable de tenter le refroidissement avant d'opérer? »

Grillet, dans sa thèse sur la cholécystectomie à chaud dans les cholécystites calculeuses aiguës,étudiant comparativement les statistiques des médecins et celle des chirurgiens, établit que la mortalité minima médicale est de 6 o/o tandis que la mortalité maxima chirurgicale n’est que de 3 0/0 ; autrement

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dit, «un lithiasique qui est à la phase vésiculaire a environ 6 chances sur 100 de présenter des accidents qui lui seront fatals s’il est abandonné à sa propre évolution alors que s’il accepte l'intervention, il ne court plus que 3 risques sur 100, et prévient en outre les complications qui menacent sa vie à plus ou moins longue échéance».

On peut étudier la question sous un jour différent, en comparant la mortalité de l'intervention à chaud et celle de l'intervention à froid. C'est ce que fait Blendermann dont la statistique comporte 166 cholécystectomies à chaud avec 8 morts et 96 cholécystectomies à froid avec 18 morts, soit une mortalité de 7,5 o/o à chaud, de 18,95 o/o à froid.

Le D' Gaudin a pratiqué 34 interventions à chaud avec 4 morts et {9 interventions à froid avec 4 morts. Mais parmi les cas aigus, on relève 3 perforations, dont l’une, opérée en pleine péritonite quatre jours après le début des accidents, eut une terminaison fatale malgré l'intervention ; 3 gangrènes complètes de la vésicule qui auraient forcément évolué vers la la perforation, et dont l’une, contenant un liquide fétide et des gaz, entraîna la mort trois jours plus tard ; enfin 3 phlegmons biliaires (l’une des malades fut opérée in extremis, présentant depuis huit jours des vomissements incohercibles avec pouls presque incomptable, et mourut le lendemain). Si l’on ne garde que les cholécystites aiguës suppurées, c’està-dire les cas où le refroidissement était discutable, on en trouve donc 25 dont 6 compliquées d’angio-