PIC

pressible, même manié avec la plus grande habileté, ne saurait donner une dilatation assez rapide. »

5° L'extraction immédiate de l’énfant mort après embryotomie donne des résultats absolument comparables à ceux de la dilatation manuelle et de la dilatation au ballon.

Le fœtus mort est un corps étranger ; rien ne s'oppose à ce qu'on en fasse un agent de dilatation pour l'orifice utérin incomplètèement dilaté.

C’est ainsi que dans une de nos observations M. Pinard pratique la crâniotomie en ayant soin de ne broyer que la voûte du crâne, et se sert du coin osseux en lequel se trouve ainsi transformée la tête fœtale pour terminer la dilatation d’un orifice utérin qu'il avait d’abord amené par des manœuvres manuelles à égaler les dimensions d’une paume de main. La femme guérit(obs. 4, tableau IT).

Dans une autre de nos observations (obs. 6, tableau IT) on peut avec: autant de succès extraire l'enfant après basiotripsie, l’orifice étant initialement ouvert comme une pièce de 5 francs. |

Mais les résultats ne sont pas toujours aussi favorables. Nous trouvons dans les archives de la clinique Baudelocque, une observation où après une dilatation pénible el insuffisante de l’orifice utérin, l’extraction de l'enfant est suivie de la mort de la femme (obs. 3, tableau IT) par rupture de lutérus.

Après celte étude détaillée, nous pouvons nous rendre compte des limites de l’efficacité du traitement obstétrical considéré dans son ensemble.

AAC

Dans tous les cas d’hémorragie liée au décollément prématuré du placenta, il faut rompre largement les membranes. L'observation de la clinique Baudelocque démontre que ce traitement est suffisant dans les 2/3 des CEE

Dans les cas où l’hémorragie persiste, il faut recourir à un traitément plus radical et évacuer d'urgence le contenu de l'utérus. Mais cette indication est plus ou moins facile à réaliser suivant les cas.

Dans les cas heuréux mais inalheureusement exCcepüonnels 6ù l’orifice utérin est complètement dilaté au moment où l'hémorragie commande l'évacuation rapide de l'utérus, l'extraction de l’œuf donne d'excellents résultats, c’est la méthode de choix.

Dans les cas habituels où l’orifice utérin est incomplètement dilaté au moment où l’hémorragie pose l’indication urgente de l'évacuation de l'utérus, il faut recourir à une dilatation préliminaire rapide du col. Et c’est là que la méthode obstétricale risque d’être insuffisante. Mis à part les dilatateurs métalliques et les incisions du col qui sont à rejeter, les procédés de dilatation rapide du col par le ballon ou par la main se valent.

Lorsque les bords dé l’orifice utérin sont souples, facilement et rapidement dilatables et que l’'hémorragie n’est pas immédiatement menaçante, que l’on emploie le ballon ou qu'on se serve de la main, on est en droit d’espérer d'ouvrir assez rapidement l’utérus pour arriver à temps et arrêter l'hémorragie en utilisant la rétraction hémostatique qui suit l'évacuation de l'utérus.

Lorsque les bords de l'orifice s6nt résistants et que la dilatation est nulle ou peu avancée, tous les moyens de

dilatation rapide du col deviennent des modalités d'accouchement forcé et font courir les risques graves inhérents à cette méthode. Il ÿ a plus, dans le cas d’hémorragie menaçante, due au décollement prématuré du placenta, s'acharner à vouloir ouvrir un col qui résiste, c’est perdre un temps précieux. De fait, la dureté ligneuse caractéristique de l’utérus et du segment inférieur qui disparaît le plus souvent après la rupture artificielle des membranes, peut persister dans certains cas.

in somme, c’est dans l’état du col incomplètement dilaté et à bords résistants d’une part, et dans la gravité de l’hémorragie qui dans le même moment commande l'évacuation immédiate de l'utérus d'autre part, qu'il faut voir les limites du traitement obstétrical.

C'est sur ce terrain que l’on est en droit de recourir aux méthodes chirurgicales. |

La coexistence d'une hémorragie grave nécessitant une intervention immédiale, avec l'impossibilité d'évacuer immédialement l'utérus en raison de l’état du col et du segment inférieur, constitue l’indicalion générale du traitement chirurgical.

Il y a lieu d'espérer que l'application de cette nouvelle règle de thérapeutique améliorera les statistiques obtenues par le traitement obstétrical. Dans une statistique intégrale de Lobenstine (1) portant exclusivement sur des cas graves, 29 cas d'accouchement forcé se sont terminés » fois par la mort de la femme.

(1) Loco cilato.