CHAPITRE TV

Indications cliniques du traitement chirurgical.

Les indications du traitement chirurgical doivent être ürées en clinique de cette règle générale : du fait du décollement prématuré du placenta normalement inséré, une hémorragie grave nécessitant une évacuation rapide de l’utérus menace la vie de la mère ; du fait de l’état du col et des bords de l’orifice utérin, les différents procédés de dilatation rapide du col ne permettent pas l’évacuation immédiate que l’on se propose : l’hystérotomie est indiquée.

C'est donc dans l'appréciation de ces deux éléments : gravité immédiate de l'hémorragie et difficulté prévue à la dilatation artificielle rapide du col qu’il faut chercher les indications d’une hystérotomie d'urgence.

4° À ppréciation de la gravité de l’hémorragie. — La quantité de sang qui s'écoule par les organes génilaux au moment de l'examen fournit bien rarement des renseignements intéressants.

Sans entrer dans le détail de l’histoire clinique des hémorragies que nous étudions, il importe de remarquer que le plus souvent, avec un écoulement de sang externe nul ou insignifiant, existe une hémorragie intra-utérine massive.

a) C’est donc surtout dans l’éfaf du pouls qu'il faut

rechercher, comme y a tant insisté M. le Prof Pinard,

LÉVY. k

PR je les éléments d'un pronoslic vrai concernant la gravité de l’état anémique de la femme.

L'accélération marquée du pouls, son irrégularité, sa faiblesse sont des signes d'importance capitale.

Quelle que soit la quantité de sang qui s'écoule par la vulve, le pouls s’accélère-t-il, on peut être certain que l'hémorragie continue et sans tenir compte des variations individuelles, le degré d'accélération du pouls joint à son arythmie et à sa faiblesse indique quelle est la gravité de l'hémorragie. C

En présence d’une hémorragie qui continue malgré la rupture large des membranes et qui détermine une accélération du pouls au-dessus de 190, il faut penser que l'évacuation immédiate de l’utérus s'impose ; et si, l’état des bords. de l’orifice rend aléatoire le complément immédiat de la dilatation par une méthode artificielle, dilatation manuelle, application de ballon, ete .., il faut penser qu'une intervention plus radicale s'impose d’urgence et tout préparer pour une hystérotomie.

b) La mensuration de l'utérus, l'appréciation de la hauteur du fond de l'organe au-dessus du pubis peut aussi donner des éléments de grande valeur pour évaluer l'importance de l’hémorragie qui se fait dans l'intérieur de l'utérus. La mensuration répétée Imdique-t-elle une ascension progressive du fond de l'organe, on peut conclure à la persistance de l’hémorragie interne.

C’est ainsi que, dans une de nos observations, l’ascension subite du fond de l'utérus fut un élément important pour apprécier la gravité réelle de l'hémorragie et contribua à décider M. Couvelaire à pratiquer l'opération césarienne.