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Outre les dangers qu'il peut y avoir à conserver l'utérus dans les cas de décollement prématuré du placenta et l'impossibilité de se rendre compte des lésions utérines dont nous avons parlé en opérant suivant la méthode de Dührsenn, nous devons faire, de plus, des réserves sur la possibilité d’évacuer rapidement l'utérus sans faire perdre à la femme une nouvelle quantité de sang. L'opération césarienne vaginale s'accompagne d’une hémorragie peu abondante, dit-on ; mais elle peut être désastreuse chez des femmes déjà très anémiées.

C'est pour remédier à cette complication que Dührsenn conseille d'introduire d’abord un ballon, puis d’inciser le col sur ce ballon, qui ferait l’hémostase. La métreuryséohystérotomie, comme on a dénommé cette opération, n’a pas encore été employée dans les cas d’hématome rétroplacentaire.

Enfin n’est-1l pas dangereux au point de vue ce l’avenir obstétrical, de conserver un utérus portant une large incision sur le segment inférieur ?

L'opération césarienne vaginale est une méthode de date encore trop récente ; elle n’a pas fait ses preuves au point de vue des accouchements ultérieurs. En dehors de l'accident qui nous occupe, Dührsenn (1) rapporte deux cas d’accouchements normaux après l'emploi de son procédé ; mais on lui oppose également deux insuecès par rupture de l'utérus au niveau de la cicatrice opératoire,

Nous conclurons : |

A ne tenir compte que de nos chiffres, la césarienne vaginale donne d'excellents résultats dans le décollement

(1) Dührsenn. Nochmals Bossi und Kaïisersch. vag. Arch. f. Gyn. Bd 75, H. 2, p. 247.

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prématuré du placenta normalement inséré, mais il s'agit d'une opération dont on ne connaît pas encore bien les avantages et les inconvénients d’une façon générale. Dans le cas particulier de décollement prématuré du placenta normalement inséré, la césarienne vaginale laisse en place un utérus dont les parois sont souvent malades.

Quels résultats est-on en droit d'attendre du traitement chirurgical ?

Notre statistique montre que :

1 opérations césariennes abdominales conservatrices donnent # guérisons et 3 insuccès.

1 opérations césariennes abdominales suivies d’hystérectomie donnent # guérisons et 3 morts.

Pour 9 opérations césariennes vaginales, 9 succès.

Nous ne pouvons faire donner à cette statistique faite de cas épars plus qu’elle ne peut donner. Mais s1 l’on veut bien remarquer que dans tous les cas, l'intervention n'a été pratiquée que chez des femmes en danger de mort, on trouvera que ce résultat de 17 guérisons sur 23 cas ne peut qu'être très encourageant.

OBSERVATIONS

Opération césarienne abdominale conservatrice.

OBSERVATION I

ECKLINGTON, In Braxron Hicxs, 7ransact. of the obs. society London. Vol. 2, 1860, p. 63.

X...., 40 ans, multipare, présente brusquement un état de collapsus le 16 juin 1844, au 8° ou 9° mois de sa grossesse : son pouls est petit et faible, sa peau froide, humide, sa face pâle.

Elle se plaint d’une douleur très violente avec crampes, qui dure depuis plusieurs heures, et qui siège à la partie inférieure de l’abdomen. Aucune douleur de travail.

L’orifice est légèrement dilaté, admettant 2 doigts; le col mou, dilatable. |

Il n’y a pas trace d’hémorragie externe.

Comme on ne constate pas de symptômes de travail, on lui donne de l'alcool et de l’opium.

Aussitôt après mon départ, je suis rappelé pour une hémorragie externe qui l’a considérablement affaiblie. La dilatation est comme 5 fr. Le colapsus persistant, on mande le D' Ecklington qui arrive au moment où elle est « in articulo mortis ».

Il fait une césarienne rapide pour essayer de sauver l'enfant. Il retire un enfant mort.

Le placenta est entièrement décollé et présente de volumineux caillots sur sa face utérine. |

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OBSERVATION I

Kouwer, Niederländiche Gesellschaft f. Geb. und Gyn., Centralbl. [. Gyn., p. 755, n° 28, 1898.

VII pare, 44 ans, tombe de l'escalier à 11 heures. Elle pâlit, ressent de fortes douleurs et a l'impression que quelque chose se distend dans le ventre. La nuit à 44 h. 1/2 elle est transportée à la clinique très anémiée.

L’abdomen est tendu; il est impossible de sentir les parties fœtales — on n'entend pas les bruits du cœur.

À 7 heures du matin. L’orifice utérin admet 1 doigt; on sent une forte tension de la poche des eaux; il n’y à pas trace d'hémorragie externe. ë

Son état général, ses fortes douleurs, l’anémie qui s’accroit indiquent la césarienne comme moyen d'arrêter l’hémorragie.

Anesthésie au chloroforme. Section césarienne. Incision médiane. Il s'écoule une .grande quantité de sang. L'enfant est mort. On enlève le placenta qui est complètement décollé.

L’utérus présentait quelques déchirures incomplètes externes d’uue longueur de 5 à 6 centimètres. Elles sont suturées.

Jusqu’à 3 heures, l’état général est bon. À 3 h. 1/2, mort inattendue. Issue d’une grande quantité de sang par le vagin. Mort par hémorragie secondaire.

OBSERVATION III

Bar, Bull. Soc. obs. Paris, mars 1906, p. 118.

Femme habituellement bien portante, arrivée dans le service au 7° mois de sa 6° grossesse. Nous n’avons eu que des renseignements très vagues sur les incidents qui avaient pu marquer les cinq premieres grossesses, toutes terminées par la naissance d'enfants vivants.

La malade nous fut apportée à la maternité de St-Antoine, le 26 novembre 1905 à 1 heure du matin. Depuis la veille, elle se

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plaignait d’une dyspnée intense et ne sentait plus les mouvements de l'enfant. 4

La sage-femme de garde qui l’examina, constata que l'utérus était plus volumineux qu'il eut dû l'être, qu’il était constimment dur et que les battements du cœur fœtal né pouvaient être perçus. Le coli était long, résistant, situé très en arrière.

I n’y avait pas d'hémorragie externe.

A 6 heures du matin, la femme se plaignit d'une vive douleur sur le côté gauche du fond de l’utérus et on l'examina de nouveau. L’utérus paraissait surdistendu ; il y avait un écoulement sanguin abondant et la malade présentait des signes d'anémie suraiguë.

L'interne fit de suite une injection sous-cutanée de B00 gr. de sérum et plaça dans l'utérus un ballon de Champetier de Ribes de 300 gr. Quand M. Bar vit la malade, elle était dans un état très précaire, sans pouls. Le diagnostic d’hémorragie rétro-placentairé s’imposait et il parait évident que l'évacuation rapide de l’utérus pouvait seule permettre quelque espoir.

Etant données l’absence d’effâcement du col, sa résistance, sa situation en arrière, on pensa que l'accouchement par les voies naturelles nécessiterait des manœuvres trop prolongées et M. Bar se décida à pratiquer l’opération césarienne, projetant dé faire l’ablation de la partie supra-vaginale de cet organe s'il n'y avait pas de contractions suffisantes pour assurer l’hémostase,

Quand l'utérus fut incisé, une quantité considérable de sang noir s'écoula; on enleva rapidement le fœtus, le placenta, les caillôts qui remplissaient la cavité utérine et on constata que l’hémorragie s'était produite dans la partie supérieure et gauche de l'utérus au point où la malade avait accusé une douleur vive

L'utérus se contractant bien, on prit, non sans hésiter, le parti de laisser l'utérus dont la paroi paraissait ecchymotique. On pratiqua donc le tamponnement intra-utérin, on sutura la paroi utérine et on ferma la plaie de la paroi abdominale.

La maladé resta dans un état de shock. Le soir, les forces parurent se relever, mais l'amélioration fut très passagère et le lendemain matin la mort survint,