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mais le malade commence à souffrir de la région lombaire gauche.
Au début du mois d'avril de violentes douleurs le prennent du côté gauche, ces douleurs s’accompagnent d’une forte élévation de température, l’état général est atteint. Devant l’importance des phénomènes :
Intervention le 21 avril : SrépHant (op.), M. le Prof. MartoN.
Abord du rein gauche haut situé et très fixé. Après avoir dégagé le rein, on constate une grave atteinte du parenchyme.
On essaie de le conserver en mettant une sonde urétérale à demeure mais il est impossible de faire arriver cette sonde jusqu’à la vessie.
On décide d’enlever un rein.
Pièce : rein pratiquement détruit, très purulent, uretère très épaissi.
48 heures après l’intervention décès.
Obs. XXV (recueillie dans le Service de M. le Prof. Marron).
Hydronéphroses bilatérales très volumineuses. Néphreciomie gauche.
La malade refuse une deuxième intervention.
La malade B... entre dans le Service au mois de juillet 1935 pour une tuméfaction de l’hypocondre gauche s’accompagnant de douleurs.
Il y à 6 ans, la malade avait déjà remarqué l'apparition de cette masse. Les phénomènes douloureux avaient duré 3 jours et rien ne s'était plus produit de ce côté jusqu’en mars 1935. A cette époque, une nouvelle apparition de la tuméfaction inquiète la malade qui entre dans un hôpital à la Guadeloupe. Les jours qui suivent voient une disparition progressive des symptômes, et en juin la tuméfaction a de nouveau disparu. La quantité d’urines émise a notablement augmenté : celles-ci étaient très troubles. De mars à juin, la tuméfaction a présenté quelques variations de volume, chaque diminution F'ROODIODEE gnant de polyurie ; jamais de fièvre. Le diagnostic d'hydronéphrose ayant été porté à la Guadeloupe la malade vient en France en juillet et pendant le voyage la tuméfaction et les dou-
leurs réapparaissent.
Actuellement, les urines sont troubles, la température aux environs de 390, l’état général très atteint (gros amaigrissement depuis mars dernier). À l'examen, on trouve une grosse tuméfaction du volume d’une tête de fœtus soulevant la paroi de l’hypocondre gauche. Cette masse est lisse, régulière, sensible au palper. Elle présente le contact lombaire, elle est peu mobile. A droite, le rein apparaît gros.
Un examen fonctionnel est pratiqué le 30 juillet 1935. Vessie normale, capacité 150 ce., orifices urétéraux normaux. A droite; une sonde urétérale est montée à 15 em., à gauche, une sonde est montée à 28 cm. Une émission abondante d’urine prouve qu’on se trouve dans deux poches hydronéphrotiques.
Rein droit Rein gauche Vessie
VOLUME RNA NL AIR Ar 2 cc. lance: 28 cc.
AIPO MS QUE LT NAENNR He 151 22,78 quant uréelletélim 20% 0,05 0,02 0,03 Chlorures au Hire mr 0,58 2,34 0,58 quant. réelle élim. ....... 0,01 0,04 0,01 SR 8 SR Le A RU PEN SE PAL LAS 602 0 TOUS
Une pyélographie bilatérale montre deux énormes poches hydronéphrotiques dont la plus volumineuse trouve à gauche. Les bassinets occupent la hauteur de L. I, L. IT, L. III.
Intervention le 6 août 1935, M. le D' BoucHARD (0p.), STÉ- PHANI.
Incision lombaire gauche.
Découverte d’un rein énorme, bosselé. Il s’agit d’une volumineuse hydronéphrose avec destruction très importante du parenchyme. L'état anatomique du rein ne permet pas sa conserva tion : néphrectomie.
Il existait deux gros vaisseaux bridant l’uretère à son origine.
Fermeture partielle de la paroi. Mèche iodoformée. Drain.
Pièce : parenchyme extrêmement réduit, représenté par une bande irrégulière ayant au point le plus épais le volume de l'index. Petits abcès miliaires conglomérés sur la partie moyenne moyenne.
Suites opératoires normales.
La malade sort de l’hôpital, refusant de revenir pour une nouvelle opération conservatrice portant sur le rein droit.
Obs. XXVI (publiée par les DrS BLawc et GUÉRIN, Journal d’Urologie, 1935).
Volumineuse hydronéphrose gauche.
Hydronéphrose moins importante à droite.
Néphrectomie gauche.
Néphropexie droite.
Résumé. — Il s’agit d’une malade âgée de 20 ans, adressée à l’un des auteurs le 2 octobre 1933, pour crises douloureuses au niveau du rein gauche, survenues depuis l’âge de 12 ans.
A l’examen, les reins ne sont ni sentis, ni douloureux ; mais au moment des crises, le médecin qui a adressé la malade a senti un volumineux rein gauche. Les urines sont légèrement purulentes et contiennent des colibacilles. De plus, la jeune malade est enceinte de deux mois.
Rein droit Rein gauche MOI EE RE CR LE EL 20 ce. 161ce:
restau lire te mt Non 14 0,50 quant. réelle élim. ....... 0,28 0,08 Chlorures au litre ......... 17,10 1,90 quant. réel. élim. .. ....... 0,34 0,046 En EU AR MP PER PE MAPS AN AE BEA traces
Une urétéro pyélographie rétrograde montre à gauche une vaste poche incomplètement remplie par le collargol dont on a injecté 60 cc. Il s’agit donc d’une volumineuse hydronéphrose gauche ayant détruit complètement le rein.
Intervention le 7 octobre 1933 : M. BLANc (op.).
Rein bosselé, très adhérent, surtout au niveau du pôle supérieur.
Bassinet énorme, une artère anormale polaire inférieure croise lPuretère à 5 cc. du collet. Le bassinet est cravaté par plusieurs artères volumineuses, dont l’une émet une branche entre le tractus fibreux qui entoure complètement le bassinet à sa base, et semble bien conditionner la dilatation pyélique sur laquelle elle imprime un sillon très net.
Néphrectomie sans incident.
Constante d’Ambard : 0,069.
Azotémie : 0 gr. 15.
Ces chiffres sont obtenus le 20 novembre, l'élimination de 31 %, de phtaléine frappe les auteurs qui recommencent l'examen quelques semaines après la néphrectomie et obtiennent le même chiffre de 31 %.
Une urographie intraveineuse montre alors la raison de cette déficience chez un rein à fonctionnement unique : il s’agit d’un rein ptosé et hydronéphrotique avec un uretère dilaté et coudé en siphon.
Une pyélonéphrite gravidique paraissant inévitable chez la malade, les auteurs proposent deux choses :
1° une néphropexie dans le but de supprimer le siphon urétéral et par le rétablissement de l'évacuation pyélique normale de sauvegarder la fonction rénale déjà sérieusement compromise.
20 Ensuite l'avortement thérapeutique.
Le 22 novembre, une néphropexie (M. BLanc) est pratiquée.
Suites opératoires normales.
La grossesse continue à évoluer sans incident.
L’avortement n’est pas pratiqué.
La malade reste dans le Service jusqu’au 15 janvier 1934, sans que la température ne dépasse jamais 370. Une nouvelle épreuve de P.S. P. donne 30% d'élimination. Le 17 février, pus et colibacilles dans les urines, on pratique immédiatement des lavages du bassinet au nitrate d'argent. A cette époque, une nouvelle urographie intraveineuse montre que le rein a malheureusement continué à se dilater progressivement.
L'accouchement a lieu sans incident ; les suites de couches se passent normalement.
Le 5 juin 1934, à la sortie de la Maternité, nouvelle atteinte de l’état général avec élévation de la température à 409, due à une collection purulente siégeant dans l’angle costo-vertébral. Incision. Issue de 250 cgr. de pus fétide, la collection se développait dans la paroi et n’atteint pas la région lombaire. Les urines restant purulentes, on recommence les lavages du bassinet,
Le 5 juillet 1934, l’examen des urines ne montre plus ni pus ni microbes. Le 28 août 1934, une nouvelle épreuve de P. S. P. est pratiquée : l'élimination est cette fois de 45%.
L’amélioration fonctionnelle est donc très notable. Une pyélographie à la sonde montre que cette amélioration fonctionnelle va de pair avec une amélioration anatomique car la dilatation pyélo-calicielle a beaucoup diminué depuis le dernier examen.
La malade revient régulièrement, a maintenant un état général parfait.
Obs. XXVII (publiée par le Dr OraIsoN, Journal d'Urologie, 1934).
Volumineuse hydronéphrose bilatérale.
Double néphrostomie.
Néphrectomie gauche.
Néphrostomie définitive droite.
Résumé. — M. D..., négociant, âgé de 28 ans — aucun antécédent. En janvier 1919, crise assez violente de coliques néphrétiques droites avec syndrome d’hydronéphrose intermittente et hématurie diserète. L'auteur constate l’existence d’un gros rein droit mobile, sensible. Rien à gauche. Les urines étaient fortement louches. Pas de température. Aucun symptôme urinaire. Le diagnostic porté fut celui de pyélonéphrite droite d’origine grippale. De 1919 à 1923, séries de crises à droite, ou à gauche avec amélioration passagère après des saisons à la Preste.
En juillet 1923, crises très violentes, très rapprochées. L'état général décline très rapidement. Rein droit énorme, extrêmement sensible. Urines troubles. Rien à gauche, si ce n’est qu’une légère sensibilité à la palpation. Une constante pratiquée le 26 donne le chiffre de 0,07. L'épreuve de la P.S. P. ne donne pas d'élimination, au début, celle-ci ne commença que deux heures plus tard pour continuer pendant 36 heures.
Le cathétérisme fournit les renseignements suivants :
Reïn droit Rein gauche 4 Quelq. cell. épithél. Rares cell. épithél.
Rares leucocytes Rares leucocytes Quelqués hématies Coccis groupés par 2 Petits amas de coccis Petits crist. d’ac. uri.
None REA Re CT 99 ce. 487) cc:
Urée/aurhitre Lt 2,80 2,40 quant. réelle élim...... 0,27 0,32
Chlorures au litre ....... 1,70 2 quant. réelle élim...... 0,16 0,27
Le 28 septembre 1923, intervention : lombotomie droite. On tombe sur un rein très mou, fluctuant, venant très facilement.
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Le bassinet est énorme. Il existe au niveau du collet de l’uretère un rétrécissement serré. Le rein fendu présente une série de loges pleines d’urine. Ce rein est à peu près détruit, sauf par-ci par-là quelques îlots de substance rénale.
En raison de l’état présumé de l’autre rein, on fixe l’organe à la paroi en se réservant de le néphrostomiser définitivement ou de l’enlever après, après s'être rendu compte de visu de l'état réel de l’autre rein.
Les suites opératoires se passent normalement. Le malade rentre chez lui porteur d’un appareil lombaire le 20 octobre.
Le malade est revu le 21 décembre. Depuis sa rentrée chez lui, il présente des crises de coliques néphrétiques du côté gauche, à raison d’une fois au moins par semaine. Ce rein gauche donne à peine 150 à 180 ce. par jour d’urines claires. Il paraît gros et très sensible.
Le 23 décembre, éclate une crise extrêmement violente qui dure toute la journée du 24, s’accompagnant cette fois d’urines très sales et de température élevée (3906). Le jour même, un cathétérisme du rein gauche est pratiqué, l’urine du côté droit étant recueillie par la plaie lombaire. On obtient :
Rein droit Rein gauche Vote Er Re 220 cc. 65 cc.
Ürée an ilitre Deere 11 5,25 quant. réelle élim: ....:. 2,42 0,34 Chlorures au litre ......... 5,80 3,60 quant. réelle élim........ 1,27 0,234
Le 25, nouvelle intervention sur le rein gauche.
Le rein est entouré d’une périnéphrite intense, il est très petit, atrophié, très mou, rempli de liquide. Le bassinet est dilaté ; l’uretère présente de nombreuses flexuosités, il est luimême très dilaté. La pyélotomie laisse écouler une abondante quantité de liquide uro-purulent.
Un coude infranchissable de l’uretère fait qu’on incise le rein pour constater de visu son état et le drainer. On trouve le parenchyme à peu près détruit, creusé de loges remplies de liquide purulent. Ce qui en reste est farci d’une multitude de petits abcès miliaires.
Suture partielle et néphrostomie qui sera probablement définitive.
Dans la nuit du 29, hémorragie très abondante par le drain rénal. Bourrage de la plaie avec une mèche tassée. Le 2 janvier, la mèche est enlevée et remplacée parce que l’hémorragie reprend. On envisage à ce moment l'obligation d’enlever le rein gauche à cause de la persistance de l’hémorragie, de la fièvre et des douleurs interminables.
Auparavant, pour se rendre compte de l’état du rein droit, on fait pratiquer une analyse de l’urine de ce rein droit et une épreuve P.S. P. On obtient : urée 17 gr. 30 au litre, ass. nombr. leucoctPeSTP 500
Le 3 janvier, l’hémorragie devenant inquiétante, les douleurs augmentant de même que la température et le malade déclinant rapidement, on pratique la néphrectomie gauche. La loge est remplie de caillots. Le rein (fixé très haut) saigne abondamment, il est littéralement transformé en une éponge purulente.
À partir de ce moment toute douleur disparaît, la température tombe. L’azotémie qui était tombée à 0,19 le 5 février, atteindra 1 gr. 10 puis retombera.
Le malade quitte la maison de santé quelques jours plus tard conservant bien entendu sa fistule lombaire droite.
L'auteur conclue en signalant qu’il a opéré d’abord le rein qui lui semblait le plus atteint et que, contrairement à ses prévisions, il se trouvait qu'il était moins malade que l’autre. S’il avait néphrectomisé d’abord le côté gauche qui ne valait rien, il est probable que le malade serait mort car le fonctionnement du rein droit à peu près nul ne s’est amélioré qu’après la néphrostomie. Le résultat démontre que dans ce cas très particulier, il a été préférable de commencer par le rein le plus malade clini-
quement.
Conclusions.
I — La bilatéralité considérée jusqu’à présent comme rare dans l’hydronéphrose apparaît beaucoup plus fréquente quand on a le soin de faire systéma-
tiquement une pyélographie bilatérale.
IT. — Cette pyélographie sera double : un premier cliché pris le malade étant couché, un second en position debout. La comparaison de deux épreuves permettant mieux de juger de la ptose et des coudures
urétérales.
