Cancer du rectum et du côlon pelvien

Le proctoscope permet à l’œ1l de se porter directement sur une tumeur du rectum dont on peut apprécier l'aspect, le siège et l'étendue.

Mais c’est surtout dans les cas où le toucher rectal est insuffisant, que le proctoscope rend des services en confirmant un diagnostic établi seulement sur des probabilités. C’est le cas de certains cancers recto-sigmoïdes qui peuvent parfaitement échapper au toucher rectal et même au palper bi-manuel (CV 20bs XIV p.70)

Obs. VII (M. Harrmann). — Cancer recto-sigmoïidien. Ampulalion abdomino-périnéale.

M. R..., 56 ans, entre dans le service de notre maître M. Hartmann le 20 novembre 1905, parce qu'il a présenté il y a 8 jours une hémorragie abondante par l'anus.

Le début semble remonter à 18 mois, époque à laquelle il eut une hémorragie semblable. Mais antérieurement déjà le malade était un constipé ; il restait plusieurs jours sans aller à la selle, mais n’avait eu jusque-là aucun symptôme, ni fonctionnel, ni objectif.

C'est ainsi qu'à la suite d’une période de constipation plus longue, le malade se présente un matin à la selle. Après des efforts violents, il expulse péniblement des matières dures, sèches, segmentées et diminuées de volume, mais non aplaties. Elles ne présentent à ce moment pas trace de sang. Mais environ une heure après, le malade éprouve, chose à laquelle il était peu habitué, un besoin assez pressant ; et il rend par l’anus la valeur d’un verre de sang pur. Ce sang est rouge foncé, assez liquide et contient quelques caillots. Pendant 14 heures, à une heure d'intervalle chaque fois, le malade a des selles semblables, composées à peu près de la même valeur et de la même quantité de sang.

Il garde le lit 8 jours et reprend ses occupations.

Depuis lors jusqu’à la dernière hémorragie qui date de 8 à 10 jours il n’a

jamais perdu même un filet de sang. En revanche, les troubles fonctionnels deviennent un peu marqués.

Mais le malade qui s’observe peu, ne s'en est jamais autrement inquiété.

La constipation est devenue habituelle. Le malade reste 8 et 10 jours sans aller à la selle, mais sans êlre autrement incommodé : il n'accuse aucun symptôme de dyspepsie stercorale. Il n’éprouve non seulement pas de ténesme, mais il n’a jamais même la sensation de besoin et c’est uniquement à cause de la longue durée de ses constipations qu'il se présente à la selle.

Les selles sont légèrement modifiées dans leur forme : elles sont toujours petites, segmentées mais jamais ni rubanées, ni laminées. Parfois, mais seulement dans ces derniers temps, les efforts que fait le malade pour aller à la selle n’aboutissent souvent qu'à l'expulsion de quelques mucosités glaireuses, jamais striées de sang.

Le malade dit avoir quelquefois remarqué dans ses selles la présence de fragments « ressemblant à de la chair », mais il est difficile de faire préciser la nature de ces déchets.

Le malade souffre peu ; c’est tout au plus si dans ces derniers mois il s’est plaint au moment où la période de constipation est à son maximum, de coliques, qu’il localise toujours à l'ombilic,

Il attire l’attention sur ce fait qu'il a pu constater lui-même, qu’il voit au moment de ses coliques se former un gonflement sous la paroi de la fosse iliaque gauche ; et s’il ÿ porte la main, il y sent une boule assez dure.

Enfin, 1l y a 10 jours, hémorragie par l'anus qui rappelle par ses caractères exactement la précédente. Mais elle dure seulement 12 heures, et le malade ne reste alité que deux jours. À noter que le malade fait depuis quelques mois de la bicyclette et qu'il prétend avoir vu sa constipation céder un peu sous l'influence de cet exercice.

Pas d’amaigrissement, pas de troubles du côté des urines.

Examen. — Rien à l’inspection.

A la palpation on sent une tumeur dans la fosse iliaque gauche et qui roule sous le doigt, qui est sensible et quelque peu mobile dans le sens latéral.

Cette tumeur se modifie un peu les jours suivants, diminue de volume et donne alors à peu près l'impression de la corde colique de Glénard.

Hernie inguinale droite volumineuse.

Toucher rectal. — Il est négatif.

La palpation bi-manuelle pratiquée sur plan incliné permet de distinguer deux tumeurs : l’une qui est celle que l’on sentait par la palpation directe dans la fosse iliaque gauche et une autre du volume d'une grosse noix, qu’on parvient à abaisser avec la main abdominale, sur le doigt rectal. Néanmoins, le doigt dans le rectum n'arrive pas. directement sur la tumeur, mais la perçoit indirectement à travers les parois rectales. Cette tumeur est douloureuse.

Proctoscopie. — Le malade est placé dans la position genu-pectorale. On se sert du prottoscope n° 24. L'introduction est facile : on aperçoit la

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muqueuse de l’ampoule rectale enflammée, légèrement tomenteuse et recouverte d’un exsudat grisàtre.

Un peu plus haut, à 10 ‘em. 1/2 de l'anus, le proctoscope est arrêté, et l'on aperçoit au fond de sa lumière une ulcération épithéliomateuse (V. fig. 8). Cette ulcération est limitée par un bourrelet saillant de la muqueuse qui est infiltrée, violacée et saigne assez facilement.

On pratique alors, en s’aidant du proctoscope le cathétérisme du rétrécissement néoplasique ; en effet, la sonde introduite dans le rectum sans l’aide du proctoscope, bute exactement à 10 cm. 1/2 et ne franchit pas le rétrécissement.

Il semble que la végétation néoplasique soit surtout développée sur la paroi postérieure du rectum. En effet, la sonde pénètre plutôt au contact de la paroi antérieure de cet organe. On introduit par la sonde un lavement de bismuth en amont du rétrécissement pour une épreuve radiographique.

Radiographie (V. planche). — Sur l'épreuve radiographique, on peut voir l’ampoule rectale avec ses dimensions normales et au-dessus le rectum se continuer avec le côlon pelvien par une filière rétrécie qui présente 1 cm. 1/2 de haut. Le côlon au-dessus du rétrécissement ne paraît pas très dilaté. Plus haut le côlon descendant est rectiligne et très étroit.

OpPérarTion, le 1er décembre 1905. — Amputation abdomino-périnéale du

rectum et d’une partie du côlon pelvien (M. Hartmann ; aides : MM. Lecène et Okinczyc).

Position élevée du bassin. Incision médiane de l'ombilie au pubis, L’épiploon engagé dans une hernie inguinale droite ne se laisse pas amener Nous l’attirons, décollant avec l’ongle et finissons par dégager une grosse masse épiploïque graisseuse en voie de transformation scléreuse dans la porton qui répondait au collet de la hernie. Ecrasement et ligalure en deux paquets, puis excision.

Nous pouvons alors examiner l'excavation. La tumeur cancéreuse soulève la séreuse sous forme d’une bosselure occupant toute sa circonférence

et adhérant à la vessie. Comme en arrière la tumeur ne paraît pas envahir les parties voisines nous décidons de tenter l'ablation,

Incision en avant de la tumeur sur la face postérieure de la vessie. Décollement sur une hauteur de 2 cm. 1/2 environ : au-dessous, il existe un petit espace libre entre le rectum et la vessie, ce qui nous fait craindre un instant d’avoir pénétré dans la vessie.

Section du méso-côlon en arrière de la tumeur ; ligature des vaisseaux qu'on ne voit qu'après section à cause de la graisse qui infiltre ce méso ; 3 catguts sur ces vaisseaux.

Le malade est alors amené au bout de la table sur un coussin, cuisses en flexion et abduction.

Ligature de la marge de l’anus avec une soie faufilée. Incision curviligne en avant de l’anus. De cette incision partent deux autres qui encerclent l’orifice et vont se rejoindre en arrière pour se terminer sur la partie latérale gauche du coccyx.

Mise à nu et résection du coccyx. Décollement pré-sacré. La sacrée moyenne donne en jet, elle est pincée, liée avec un catgut passé à l’aide d’une aiguille courbe dans les tissus fibreux pré-sacrés.

Décollement en avant. Déchirure du rectum pendant ce décollement. Nous arrivons au décollement rétro-vésical, fait par l'abdomen et nous arrêtons,

Section des releveurs, puis des replis latéraux du rectum. Nous abaissons peu à peu l'intestin dont finalement la portion franchement intrapéritonéale (côlon pelvien) est amenée à la peau. Pince élastique sur l'intestin et section.

Fixation en deux points à la face postérieure de la prostate ; deux points qui réunissent en même temps les débris des releveurs, rétrécissent ainsi . un peu la grande brèche antérieure et chargent au passage la paroi antérieure de l'intestin. Fixation à la peau un peu en avant de la partie postérieure de l’incision. Drain pré-sacré.Tube dans le rectum. Tamponnement à la gaze iodoformée du grand décollement pré-rectal.

Suites opératoires. — Pendant les premiers jours qui suivent l'opération le malade se trouve assez bien. On fait un pansement le second jour et l’on constate une tendance à la suppuration des parties cruentées, ce qui n’est pas surprenant, étant donné la déchirure faite sur la paroi antérieure du rectum au cours de l'opération. Néanmoins,‘la température reste nor: male, le drainage s’effectuant facilement par l'énorme brèche périnéale.

Au quatrième jour on constate une tendance au sphacèle des parties superficielles ; il en résulte que l'intestin tend à perdre ses points d’attache à la peau et remonte un peu.

On fait le pansement deux fois par jour pour nettoyer le malade des matières fécales liquides qui baignent la plaie. Lavages à l'eau oxygénée.

Le malade ne vidant pas complètement sa vessie, on est obligé de pratiquer deux fois par jour le cathétérisme. Celui-ci est assez difficile, car il existe dans l’urèthre un point légèrement rétréci, ce que l’on avait d'ail

Okinczyc ÿ