ENTÉRO-ANASTOMOSE

Dans tous les cas, où il s’agira de tumeurs vraiment inopérables, et quand l’état du malade, son âge et sa résistance l'autoriseront, nous ferons plutôt l’entéro-anastomose. Nous nous guiderons pour le choix du siège de cette anastomose, sur le siège même de la tumeur.

On a pu faire dans quelques cas favorables une colo-colostomie. Ce sont ceux où les segments sus et sous-jacents à la tumeur se trouvent juxtaposés par une disposition anormale d’une des parties du côlon. Il s’agit alors presque toujours d'une ptose du côlon transverse. Et pourtant, malgré cette facilité, nous pensons qu'il est préférable de ne pas faire la colo-colostomie.

L’entéro-anastomose a d'autant plus de chances de fonctionner normalement et longtemps, qu’elle sera faite en tissu plus sain, et plus loin du néoplasme.

Une colo-colostomie nous oblige à utiliser le segment susjacent à la tumeur, anatomiquement et physiologiquement altéré. Une iléo-colostomie nous permet de faire porter l’anastomose à une grande distance de la tumeur, et de nous mettre à l'abri de l’envahissement possible de la bouche anastomotique par le néoplasme.

Obs. XIX (I. HarrMann).— Envahissement par le néoplasme d'une anastomose colo-colique pour cancer du côlon pelvien.

Mme M..., 56 ans, entre le 5 décembre 1898 à l'hôpital Bichat pour des accidents d’ hs intestinale complète. .

La malade souffrait depuis trois mois d'un état général mauvais : anorexie complète, envie de vomir. Il y a un mois surviennent des douleurs abdominales sous forme de coliques très douloureuses rappelant, dit la malade. les douleurs de laccouchement. Dès ce moment la constipation devient opiniètre, mais elle ne devient de l’obstruction complète que 15 jours avant son entrée à l’hôpital.

Il n’y a pas eu de selles à proprement parler depuis 15 jours.

A l’examen le ventre est extrêmement distendu.

On ne trouve rien dans les antécédents personnels, sinon il y a deux ans des coliques hépatiques.

PREMIÈRE OPÉRATION, le 6 décembre 1898 (M. Hartmann). — Anus cæcal. Les matières et le gaz sortent en grande abondance. On ne peut au cours de l'opération déterminer le siège du néoplasme.

DEUXIÈME OPÉRATION, le 14 janvier 1899 (M. Hartmann ; aides : MM. Gosset et Guillemin). — Sigmo-rectositomie. Incision médiane sus et latéroombilicale gauche. Nous partons du cæcum très dilaté et suivons les côlons ascendant transverse el descendant, nous ne trouvons rien. L’incision est alors agrandie en bas jusqu'au pubis. La malade est placée en position élevée du bassin. Nous suivons l’anse oméga et sur sa deuxième portion, à peu près en son milieu un peu avant le rectum proprement dit, nous pouvons voir un point où le côlon est comme étranglé par une ficelle. Il existe un sillon dans la masse graisseuse où l’on ne peut le voir que par places. Au palper on sent la tumeur à ce niveau.

L'exploration du court méso qui existe en ce point y révèle la présence d'une masse dure qui s'étend jusqu'à la paroi de l’excavation et plus haut le long du détroit supérieur et même au devant de la colonne lombaire on trouve des ganglions dégénérés. Dans ces conditions l’extirpation est inutile et nous décidons d'établir une entéro-anastomose.

Ramenant la partie supérieure par-dessus la masse cancéreuse nous l'adossons par un double surjet séro-séreux à la face antérieure du rectum. Ouverture de l'intestin. Deuxième surjet muco-musculaire. Reprise du surjet superficiel. :

Les deux anses anastomosées sont très différentes, la supérieure est épaisse, hypertrophiée, comme contracturée. L”’ iféiène est au contraire souple et mince. Nous éprouvons d’ailleurs quelques difficultés dans le rapprochement des deux segments à anastomoser.

Fermeture de la paroi : catgut et crin.

Suites opératoires. — Température 38° et 37° 7. Pouls à 92,

15 janvier. — Température 38° et 31° 6. Pouls à 108 et à 104.

Pas de vomissements, on fait du reste le pansement de l’anus artificiel tous les jours.

16. — La température reste à la normale ainsi que le pouls. Il survient alors une diarrhée qui persiste jusqu’au 22 janvier.

27. — Abblation des fils. On trouve un abcès de la partie inférieure de la paroi. Il est ouvert et drainé.

Mort le 30 janvier.

Auroresie : 1% février 1899. — On incise la paroi abdominale suivant le trajet de la laparotomie. On trouve entre la peau et la paroi un vaste abcès remontant en haut jusqu’à l’ombilic et qui a été drainé.

A l'ouverture de l’abdomen on peut voir les anses de l'intestin unies par des exsudats pseudo-membraneux : il existe même par places entre les anses du pus collecté.

La recherche du néoplasme est rendue extrêmement pénible à cause de la multiplicité des adhérences des anses, tant entre elles qu’à la paroi abdominale. Néanmoins on finit par le trouver au niveau de la portion toute inférieure du côlon descendant.Au-dessous l'intestin paraît vide et rétréci. Au niveau de l’anastomose colo-colique la quantité de pus et d’adhérences est encore bien plus grande. Cependant on constate que l’anse inférieure efférente est pleine de matières jusqu’au rectum ; par conséquent la continuité est bien rétablie.

L'examen de la bouche anastomotique permet-de reconnaître qu’elle a été envahie par la masse cancéreuse. En arrière, le long de l’äorte abdominale, s’'échelonnent jusqu’au diaphragme de très volumineux ganglions néoplasiques. On en trouve également plusieurs dans le méso-colon pelvien.

Le foie est volumineux, mais paraîl sain. Il y a dans la vésicule, petite et scléreuse, un volumineux calcul biliaire.

Le cœur est gros le ventricule gauche est hypertrophié à droite, les cavités auriculo-ventriculaires sont dilatées.

L’aorte est très athéromateuse.,

L'utérus contient un fibrome du volume du poing.

Les autres organes sont sains.

Si nous avions à choisir nous donnerions la préférence à l'iléo-sigmoïdostomie pour les tumeurs du côlon ascendant

transverse ou descendant, et à l’iléo-rectostomie pour les lumeurs du côlon pelvien.

Obs. XX. — Cancer du côlon pelvien. — Iléo-colostomie.

M. F..., 62 ans, entre le 27 octobre 1905 à la maison de santé pour y subir l’opération projetée, et parce qu’il présente des phénomènes d'obstruction intestinale.

Le malade a toujours eu des selles irrégulières et difficiles plutôt que de la constipation.

En mars 1900, à la suite d’une purgation d'huile de ricin, le malade est pris de violentes coliques avec sueurs froides.

PR

INDICATIONS OPÉRATOIRES ; 115 a

En avril 1901, au cours d'une grippe assez forte, il présente des coliques avec vomissements. Ces accidents sont successivement diagnostiqués : colique hépatique et gastro-entérite.

En avril 1902, nouvelle crise de très fortes coliques. En présence de symptômes gastro-entéritiques, le médecin consulté prescrit des lavages intestinaux.

En septembre 1902, les coliques deviennent habituelles, fréquentes, mais peu violentes et se renouvelant après les repas. Les matières sont rendues mélangées ou seulement entourées de glaires.

En février 1903, les douleurs deviennent assez fréquentes, et tendent à se localiser dans la fosse iliaque droite. On porte alors le diagnostic d'appendicite chronique, et que l'on traile par un régime alimentaire,

Un autre médecin consulté pense qu'il ne s’agit pas d’appendicite, Mais en présence de l’empâtement de la fosse iliaque, croit plutôl avoir affaire à de la typhlite, à de l’entéro-colite chronique avec troubles nerveux et dilatation gastrique. À la suite d’un régime sévère, le poids du malade tombe de 63 à 57 kilogrammes.

Il fait en juillet une saison à Châtel-Guyon.

En juillet 190%, le malade fail une cure à Luxeuil. Le résultat est mauvais : perte de poids, dépression physique. En même temps le malade commence à rendre des matières un peu sanguinolentes,

En août 1904, le malade présente une sciatique de la jambe gauche et des douleurs de reins fréquentes.

En septembre 1904, le docteur Arnozan trouve au point de jonction du côlon transverse et du côlon descendant une certaine résistance profonde.

En novembre 1904, l’état général est assez bon, les selles sont assez régulières, copieuses et d'émission facile. Mais les caillots de sang, dans les selles, autrefois très rares, sont devenus plus fréquents. Ils sont rendus au commencement de la défécalion et donnent au malade la sensation de diarrhée.

Les douleurs du côté droit de l'abdomen ont disparu pendant plus de trois semaines, mais les douleurs lombaires ont persisté.

Du côté gauche de l’abdomen, le docteur Legendre trouve également une zone résistante, douloureuse à la pression mais non spontanément.

En janvier 1905, le malade rend encore quelques caillots de sang avec les selles. Le toucher rectal pratiqué à ce moment permet de constater la présence d’hémorrhoïdes,

En février, les caillots de sang deviennent plus fréquents, les douleurs lombaires augmentent.

A cette époque, le malade est atteint d’un zona du côté droit au niveau de la ceinture. Il perd 2 kilogrammes en quelques jours.

En avril, les selles sont abondantes, mais elles contiennent une assez grande quantité de sang noir coagulé, qui précède ordinairement les fèces. Celles-ci en sont quelquefois enveloppées, mais le sang ne pénètre pas dans les parties moulées.

Okinezyc b)

En mai, le volume des selles devient irrégulier. Glaires et sang.

En juin, les douleurs lombaires tendent à s'irradier vers les cuisses jusqu’au genou.

Pendant l’été de 1905, il va voir à Berne le docteur Dubois, qui trouve une tumeur. Il revient alors à Ouchy pour voir le docteur Roux et le docteur Combe, qui tous deux disent : tumeur.

On note dans ses antécédents personnels, en 1864, une affection vénérienne, traitée par les pilules de Dupuytren ; il s’agissail d’une érosion, située à la jonction du gland et du prépuce, et qui s'est manifestée 8 jours après un rapport. Quelques érosions amygdaliennes.

Etat actuel. — Le malade se croirait mieux que dans les autres périodes de sa maladie, sans les maux de reins qui le privent de sommeil.

Les selles sont assez fociles, au nombre de deux par jour ; elles sont moulées, rondes sans trace de sang, ni de glaires. Leur diamètre de 15 millimètres est cependant inférieur à la normale.

17 octobre. — Après un voyage et un examen un peu prolongé, le sang reparaît dans les selles.

22. — Les douleurs de la fosse iliaque gauche qui étaient rares et peu

intenses ont augmenté de fréquence depuis deux jours. Le malade éprouve en même temps des douleurs dans le côté droit et quelquefois au niveau de la région sus-ombilicale.

D'après les nombreux examens d'urine qui ont été faits au cours de la maladie, la conclusion qui s'impose est qu’elles ont été à peu près normales pendant sa durée. Tout au plus peut-on noter au début surtout,une hyperacidité qui est due à la présence en assez grande abondance d'acide urique.

Dès 1896 on trouve à deux reprises signalée la présence d'indican.

La dernière analyse, pratiquée le 2 octobre 1905 à Lausanne, montre l'urine fortement hyperacide.

La sécrétion durée est de 24 grammes par 24 heures.

Acide phosphorique Lotal . . . . . . . . . 3 gr. 15 (sup. à la norm.)

Substances aromatiques. . . . . . 0 gr. 202 par 24 heures tandis que la proportien normale Ag, 1 0 gr. 050 à 0 gr. 100.

Ces substances aromatiques se décomposent ainsi :

BhÉNONERRRRS RE 0 022 Da rite

Oxyacides aromatiques. … . +. 0,015. —

Dérivés de l’indol et du scatol . . 0,075 — Comme éléments anormaux nous trouvons :

Acétone et 'acide-acétique 2, OS 0 0P TD parelitre Urobiline nt Re PRE EE O2 OR Albumose "Aer et RENNES AREA races Cristaux d'oxalate Ms RNCS CCR ERA DONdANES Acide Alétique Es... NE UE NERE R nr pue

Rapports el coefficients urologiques, Coefficient des oxydations élémentaires (Bouchard) . 39,6 norm.: 50

INDICATIONS OPÉRATOIRES 115 Coefficient de déminéralisation. . PCR SAR enOorn 130 Do RACE ME di he re SUN à ais 1 GT norm. : 43 Goethéientid'assimilation ti 45101. Lui à 72 176.9 norm. : 83 Rapport de Az de l’ammoniac à Az total 0/0, , . . 9,8 norm.: 5 Coefficient de déphosphorisation. : . . . . : . . . 21,8 norm.: 18 Coefficient de désulfurisation . . . . . . . . . . . 149,4 norm.: 16 Coefficient de déchloruration. . & .. : . . .. . 7. 13,3 norm.: 70

Coefficients d’auto-intoxication.

Coefficient de Baumann-Morax (renversé) ; Rapport SO 3

des sulfo-éthers au SOS, Lotal 0/0: . ... . . . . . . . 15,6 noôrm. : 40 Rapport SO des sulfo-éthers à Az, total 0/0 . No 0e UREnOrme 15 Cofficient de Combe. Rapport des substances aromati-

ques à Az, total. O5 n0nm 0050 Conclusion. — ‘Cette he se rapproche sensiblement du type entéri-

tique par sa réaction hyperacide, par l’augmentalion des acides urique et oxalique ; des sulfo-éthers ; des substances aromatiques : par la présence d’acétone et d'acide lactique, d'urobiline et d’albumose. De plus, ces urines indiquent nettement une intoxication qui, dans le cas présent, doit être

d’origine intestinale.

Différents examens de matières fécales ont été pratiqués en 1906.

3 octobre 1905, analyse chimique : Fermentation précoce.

Analyse microscopique.

Débris d'aliments indigérés : beaucoup de fibres musculaires et de cel-

lulose.

Cristaux et concrétions : oxalate calcique en grande quantité.

— — phosphate amoniaco-magnésien . beaucoup Le ga leucine, tyrosine . | néant Eléments histologiques : suc intestinal, : peu 15 cellules épithéliales . beaucoup LE — globules blancs . nombreux = — éosinophiles. nombreux Eléments parasitaires . néant Analyse bactériologique.

Espèces dominantes : coli-bacilles.

Espèces accessoires : protéolytes . , . . gros bacilles présents

— — . «+ « .« microcoques peu abondants = — . . .« .« entérocoques très abondants

Bactéries pathogènes : bacilles de Koch . néant

Une autre analyse pratiquée le 17 octobre signale dans les selles la pré: sence de globules blancs abondants, peu altérés, et de polynucléaires nombreux. Les glomérules rouges sont aussi abondants. On trouve encore des cellules embryonnaires rondes, à granulation brunâtre, libres dans le mucus ou formant des amas. Enfin, l’examen révèle la présence d’épithé-

116 TRAITEMENT CHIRURGICAL DÜ CANCER DU CÔLON

lium cylindrique nécrosé, en dégénérescence graisseuse ou colloïde, de cellules libres et de fragments épithéliaux de la surface des glandes en tube. Il existe encore dans ces matières quelques rares cellules plates à gros noyaux, et quelques débris nécrosés des glandes de Lieberkuhn avec leur épithélium cylindrique en dégénérescence colloïde. |

L'examen est pratiqué.par M. Hartmann, qui trouve le ventre légèrement météorisé. On sent par le palper une tumeur assez difficile à apprécier comme contour, ayant un volume égal à celui d'un poignet d’enfant de 12 ans, allongé en bas et en dedans ; elle atteint par son extrémité externe la partie la plus interne de la fosse iliaque gauche, et se perd par son extrémité interne dans l'excavation.

Le toucher rectal est négatif, même lorsqu'on cherche à déprimer la tumeur abdominale.

Celle-ci semble mobile dans une certaine mesure ; elle est à peine sen-

sible à la pression.

Pendant l'examen, nous sentons à plusieurs reprises les gaz passer sous

ja main en donnant une sensation de gargouillement.

Orérarion, le 31 octobre 1905 (M. Hartmann; aides: MM. Lecène et Okinezyc). — Iléo-colostomie pelvienne.

Avant l'opération, et sous l’anesthésie chloroformique, le météorisme disparaît complètement. On peut voir alors au-dessus de l’arcade crurale, à gauche de la ligne médiane el dirigée vers la fosse iliaque du même côté, une tumeur assez volumineusse, et qui soulève la paroi. Ce symptôme est assez net pour être perceptible par la simple inspection et même à distance. D'ailleurs, on assiste pendant quelques instants à des modifications du volume de la tumeur et à la formation d'ondes péristaltiques de la plus grande netteté.

Incision médiane sous-ombilicale. Nous trouvons, au niveau du côlon iliaque, une masse cancéreuse enserrant l'intestin, el se continuant avec une infiltration cartonnée du méso jusqu'à la colonne vertébrale. Il est possible de mobiliser dans une certaine mesure la partie malade de l’intestin ; mais cette mobilité n'indique pas que la tumeur soit extirpable, car tout le méso infiltré suit la main comme un volet.

Chose curieuse, l'intestin est distendu par des gaz au-dessus et au-dessous de la lésion. Nous explorons alors avec la main et l'œil le côlonrectum jusqu’au fond de l'excavation pour voir s’il n'existe pas un deuxième néoplasme : nous ne trouvons rien,

Alors prenant la dernière anse de l’iléon, nous l’amenons au contact de la jonction recto-sigmoïde et nous faisons une anastomose iso-péristaltique à la soie. Suture de la paroi.

Suites éloignées : juin 1906. — Fonctions intestinales à peu près normales. Les douleurs lombaires sont très marquées. Le malade paraît s’amaigrir et se cachectiser lentement.

. L'iléo-rectostomie par le procédé de M. Lardennois réalise le type d’une entéro-anastomose rapide et facile.

Obs. XXI (H. Harrmann). — Wéoplasme du célon pelvien. — Obstruction intestinale. — Typhlotomie. — Iléo-rectostomie par le procédé de Lardennois. — Guérison.

Henri C..., 58 ans, entre le 11 décembre 1905, salle Civiale parce qu'il présente depuis une quinzaine de jours des symptômes d’obstruction complète. Ces symptômes constituent la première manifestation de son affection.

Le malade s'est jusque-là toujours bien porté. Les fonctions gastro-intestinales étaient assez bonnes. Le malade allait à la selle tous les deux jours, quelquefois, mais plus rarement tous les jours. Les matières étaient molles, ordinairement moulées, de la grosseur du doigt. La malade n’a Jamais constaté de mélæna ni d’entérorragie, il n’a jamais constaté dans ses selles la présence de glaires ni de pus. La défécation a toujours été indolore.

Depuis 17 jours, brusquement sans cause apparente le malade n'a pas été à la selle, mais il a continué à rendre des gaz, Il y a 8 jours il prend 50 grammes d'huile de ricin : aucun résultat, et le malade vomit sa purgation. Le lendemain même tentalive suivie du même résultat. On essaie de lui donner des lavements d'un demi-litre qui pénètrent avec difficulté, sont assez bien tolérés mais ne produisent aucun effet. Le malade a cessé presque complètement de s’alimenter, il boit seulement de l’eau filtrée. Il vomit sept ou huit fois en 17 jours du mucus et de la bile.

L'état général reste bon, sauf des douleurs au niveau du creux épigastrique. La soif est vive, Les urines assez rares (densité : 1.038 ; urée : 41 gr. 6 ; albumine : traces ; sédiments : phosphates ammoniacaux magnésiens et urates d’ammoniaque).

À l'examen, le 11 décembre, le ventre est météorisé très tendu, d’exploration difficile.

A la percussion le cæcum est dilaté, sonore, ainsi du reste que le côlon transverse et le côlon descendant.

Inspection. — Périslaltisme intestinal visible sous la paroi,

Toucher rectal. — On a la sensation d’une calotte intestinale, que l’on refoule sans que le doigt puisse arriver sur la portion sténosée.

Proctoscopie. — On emploie le tube de 25 centimètres. A 20 centimètres le tube ne peut plus progresser, il semble qu'il existe en ce point un obstacle, qui n'apparaît pas pourtant dans la lumière du proctoscope.

OPÉRATION, le 42 décembre 1905 (M. Lecène, aide: M. Okinezyc). — Anesthésie chloroformique. Incision iliaque droite de 8 centimètres à un travers de pouce de l’épine iliaque antérieure et supérieure, On ouvre le péritoine : il s'écoule du liquide ascitique. Le cæcum très distendu fait hernie dans la plaie. On fixe une bosselure cæcale par un surjet séromusculo-séreux de soie n° 2. On attire alors la portion de cæcum herniée avec deux pinces de Kocher. On faufile en bourse une soie n° 2 autour du futur orifice dans lequel on mettra le tube de caoutchouc. Cette soie est passée seulement dans la musculo-séreuse. Ensuite, au sommet de la bos-

selure extériorisée, incision de la paroi intestinale : des gaz abondants et fétides s'en échappent. On introduit alors un tube de caoutchouc et on serre la ligature en bourse autour de cette sonde. Par surcroît de précaution, on fixe à l'intestin la sonde par un catgul 0. Réunion de la plaie au catout et au crin. :

Pansement. — À ce moment des matières liquides s’échappent avec bruit par la sonde ; l'intestin n’a pas perdu la faculté de se contracter et nous assistons aussitôt à la formation d’ondes péristaltiques intermittentes suivies chaque fois de l’expulsion bruyante de matières. ;

Suites. opératoires. — Guérison le 3 janvier, 3 selles spontanées par l’anus normal, DeuxiÈME OPÉRATION, le 22 janvier 1906 (M. Hartmann). — Cœliotomie

exploratrice sous-ombilicale. On reconnaît l'existence d’une tumeur cancéreuse inopérable du côlon pelvien. On referme.

TRorsrème oPÉRATION, le 26 février 1906 (M. Hartmann). — Iléo-rectostomie avec exclusion unilatérale du gros intestin. Incision sous-ombilicale médiane ; le néoplasme siège sur le côlon pelvien. Il n’est pas très gros, mais le méso est rigide, infiltré ; il existe des ganglions à distance, toute tentative d’extirpation est impossible. Comme la paroi antéro-supérieure du rectum au fond du Douglas est saine nous faisons avec la pince de Lardennois une iléo-rectostomie au bouton. Puis nous coupons l'iléon au delà de l’anastomose et fermons les deux côtés de la section par un double plan de suture.

Suites opéraloires. — Assez simples. Le 7 mars ablation du bouton libre dans l’ampoule rectale. À partir de ce moment les selles diminuent de fréquence et le 12 mars le malade ne présente plus que # selles par 24 heures, 2 le jour et 2 la nuit.

Sort guéri le 41 avril.

Revu au mois d'octobre 1906 en très bon état de santé.

L’entéro-anastomose a l’avantage appréciable d’éviter l'anus artificiel. C’est l'argument de Terrier à la Société de Chirurgie (nov. 1904). Mais le choix à faire dépend essentiellement de l’état du malade.