ANUS ARTIFICIEL

S'il s'agit d’un sujet dont la résistance est diminuée, nous pensons que l’entéro-anastomose, opération intra-abdominale plus longue et plus délicate, doit être délaissée en faveur de l'anus artificiel dont la mortalité est nulle.

La vie sociale est, somme toute, compatible avec un anus

iliaque Hartmann (1), et ce n’est souvent qu’une éducation à faire pour le malade qui saura rapidement, au moyen d’irrigations quotidiennes, assurer la continence parfaite de l’anus pendant toute la journée.

Mais comme l’entéro-anastomose, l'anus devra porter dans ce cas aussi loin que possible de la tumeur. L'anus cæcal dans la grande majorité des cas réalisera ces conditions (Cavaillon) (2). |

Les seules contr'indications à l’anus cæcal peuvent résulter de l’hyperdistension relativement fréquente de ce segment au cours de l’occlusion, et de l’inconvénient de matières liquides moins bien contenues et pouvant en certains cas produire une déshydratation assez marquée de l'organisme.

Nous trouvons une compensation dans le siège iliaque de l’anus cæcal, ce qui permettra l’adaptation plus facile d’un appareil fixé à la ceinture du malade.

2° Traitement des complications.

Avec l’invagination qui est assez rare et qui ne comporte pas un traitement spécial, les plus importantes sont les abcès et les fistules colo-viscérales.

Les abcès qui peuvent être dans quelques cas le premier signe d’une tumeur intestinale (Tuffier) {3) seront traités comme tels, indépendamment d'une cure ultérieure de la tumeur, si possible.

Pour les fistules colo-viscérales, on ne peut établir de règle de conduite absolue ; en général, elles constituent une complication grave ; nous nous inspirerons dans ces cas du siège et de l'importance de la fistule, des sacrifices qu’elle impose, et de la résistance du sujet. Il est certain, pour ne citer qu’un exemple, que les fistules cholécystico-coliques n’ont pas la gravité des fistules colo-vésicales (V. Morton, obs. V).

(1) Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 15 nov. 1905, p. 913. (2) Cavarzrow, Thérapeutique chirurgicale du cancer du gros intestin.Th.Lyon,

(3) Turrer, Loc. cit.

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L’anus artificiel et iliaque (car il s’agit dans l'immense majorité des cas de cancer du côlon pelvien) suffit pour tarir ces fistules.

Les deux observations suivantes en sont la preuve évidente, : de même que notre observation VI (V. p. 45).

Obs. XXII. — H. HARTMANN.

L... Napoléon, entre le 20 avril 4906 pour des douleurs abdominales et parce qu'il rend des matières fécales par l’urètre. Depuis deux ans environ, se plaint du ventre, accuse des sensations de malaise, des difficultés pour aller à Ja selle et du ténesme rectal. Les douleurs abdominales siègent surtout au niveau de l’hypochondre gauche. En octobre, les symptômes sont plus prononcés. Un jour le malade constate que les urines sont teintées et qu’il rend des gaz par le canal urétral ; la défécation est toujours difficile et les selles sont toujours plus nombreuses (4 à 5). Les matières sont moulées mais un peu aplaties, la température s’élève jusqu’à 400.

En décembre on constate une induration de tout le bas-fond vésical, on pense à une pelvi-péritonite tuberculeuse peut-être d'origine intestinale.

En Janvier la fièvre persiste. Pendant quelques jours les urines sont, claires, puis contiennent du pus en très grande quantité. On reconnait la présence de matières fécales peu abondantes dans l’urine.

En février, le malade présente de la diarrhée, les selles contiennent des glaires et de temps en temps un peu de sang. Une seule fois le malade rend par l’urètre deux caillots rougeâtres d’une longueur de #4 à 5 centimètres.

Perte générale des forces.

En mars, toutes les matières fécales passent par l’urètre.

A l'examen on constate un météorisme abdominal. Le malade se plaint de douleurs assez vives dans toute la moitié gauche du ventre et de temps en temps la sensation d’un poids sur la vessie. Besoin très fréquent d’uriner. Quelquefois douleurs à la fin de la miction. Le malade n’a jamais remarqué la présence d'urine mélangée aux matières, au moment de la défécation. On peut constater nettement le passage au moment des mictions de gaz et de matières fécales.

Amaigrissement et paleur des téguments. Les muqueuses et les conjonctives sont décolorées.

Inspection. — Léger météorisme.

Palpation. — Contracture de toute la moitié gauche de l'abdomen. On sent néanmoins une tumeur affectant une direction oblique et à gauche allant de la ligne médiane vers l’hypochondre gauche. Elle est difficile à délimiter, sa consistance est variable suivant les points, elle est bosselée par places.

INDICATIONS OPÉRATOIRES 121 I AR nn ee: de en LE Pre mms, Va

Percussion. — On trouve de la sonorité dans tout l'abdomen ; elle est légèrement voilée au niveau de la tumeur.

Ces symptômes sont d’ailleurs variables d'un moment à l’autre.

Toucher rectal. — Toute la muqueuse de l’ampoule paraît saine. A 8 centimètres -de l’anus on sent une masse dure, fixe, située en avant et à gauche. A l'extrême limite du doigt, en refoulant le périnée, on sent dans la lumière de l'intestin quelques indurations.

OpérarTiow, le 2 avril 1906 (H. Hartmann). — Anus iliaque à gauche. L'exploralion permet de sentir une tumeur dans le petit bassin sur le côlon pelvien et une chaîne de ganglions dans le méso-côlon remontant jusque devant le colonne vertébrale.

Suites opératoires. — Evacuation normale des matières par l’anus artificiel ; les urines reprennent leur coloration normale.

Le malade revient quelque temps après à l'hôpital pour une évagination du bout afférent de son anus dont on pratique la réduction.

Obs. XXIII (H. HaRTMANN). — Cancer du côlon pelvien adhérent à la vessie, — Fislule colo-vésicale. — Anus iliaque.

Auguste B...,58 ans, entre le 20 avril 1903 dans le service de notre maître M. Hartmann parce qu’il rend par l’urètre des matières fécales et des gaz mêlés à l’urine. :

Il y a deux mois que le malade a constaté ces symptômes. Il était alors soigné pour une affection urinaire : urines troubles, mictions fréquentes et douloureuses. Son médecin qui lui faisait des lavages de la vessie avait alors constaté l'odeur fécaloïde des urines. Le malade urinait toutes les 20 minutes environ et souffrait surtout à la fin de la miction. Cette cystite avait débuté au mois de novembre, sans cause apparente. A cette époque, l'attention du malade est attirée d’abord par les douleurs de la miction ; ce n'est que plus tard qu'il voit ses urines devenir troubles. On lui fait des lavages, puis des instillations. La sonde n° 7 passait facilement sans provoquer de douleurs.

Malgré le traitement, les douleurs allèrent en augmentant : elles s'accompagnèrent bientôt d’élancements dans la région périnéale avec sensation de pesanteur dans la station debout.

Le caractère de violence de ces douleurs devint tel que la marche est impossible.

Les selles provoquent parfois des élancements douloureux à l'anus. A la fin de novembre, le malade dit avoir remarqué du pus dans ses selles pendant trois semaines environ. Cette évacuation semble l'avoir soulagé,mais dans la suite les douleurs reparurent, surtout pendant la miction et quelquefois aussi elles étaient spontanées même lorsqu'il était assis. Elles allèrent en augmentant jusqu'à son entrée à l’hôpital.

Depuis que la présence des matières a été constatée dans les urines, il se produit des alternalives dans l'abondance de leur émission. Pendant un jour ou deux pelles passent à peine, uis le malade rend par l’urètre des

matières solides, qui déterminent de temps à autre un arrêt brusque de la miction. À ce moment le passage de la sonde est difficile, et le malade urine par le rectum.

Le malade dit avoir maigri énormément depuis un an environ. Depuis le mois d'octobre dernier, il a présenté des épreintes rectales très pénibles ; ses selles contenaient des matières glaireuses.

On ne trouve rien dans ses antécédents héréditaires et personnels.

Etal actuel. — On ne sent rien au toucher rectal, même combiné au palper. Le malade se plaint d'envies d’uriner fréquentes, et surtout de difficultés de la miction, des matières fécales bouchant le canal.

On fait le diagnostic de : cancer sigmoïdien ouvert dans la vessie.

OPérariow, le 41 mai 1903 (M. Hartmann). — Incision iliaque gauche. Dissociation en étoile de la paroi abdominale, Nous attirons le côlon iliaque. Puis suivant avec le doigt l’anse efférente nous arrivons sur le côlon pelvien à une tumeur fusionnée avec la face postérieure de la vessie. Nous plaçons une mèche sous le côlon iliaque. Quatre catguts assurent la fixation du méso et de l'intestin au bord de l'incision abdominale,

Suites opéraloires. — Immédiatement après l'opération, les phénomènes de cystite diminuent.

419 juin. — Les urines sortent par le bout inférieur de son anus artificiel.