Il se fait une hématurie

Le malade déjà très amélioré le 20 juillet, a engraissé notablement si bien qu'il réclame lui-même la cure de son anus et l'ablation de sa tumeur.

Deuxième opéÉRATION,le 22 juillet 1903 (H. Hartmann). — Cœliotomie exploratrice, dans le but d’exclure la portion d’intestin fistuleuse. Mais la masse néoplasique adhère à toute la paroi de l'excavation, et on ne peut atteindre l'intestin au-dessous. Il y a de plus de nombreux ganglions dans la mésentère. Nous refermons,.

16 août. — Exeat ; Le malade est en bon état. Suites éloignées. — Mort un an après, le 27 mai 1904,

3° Tumeurs opérables.

Mais la tumeur est opérable : il s’agit d'en pratiquer l’exérèse dans les conditions qui constituent pour le malade un risque moindre, et pour l'opérateur, la garantie la plus sûre du succès,

Tout doit dépendre des symptômes, et de l’état de l’intestin sur lequel doit porter l’exérèse.

Or, il s’agit dans la grande majorité des cas de constipés chroniques, de malades en état d’inanition aiguë ou chronique, par conséquent en élat de toxhémie stercorale plus ou

moins prononcée, Ce sont donc des malades à ménager : ils

supportent mal une intervention abdominale, surtout prolongée : ils ne se relèvent pas, la température reste basse, mais le pouls s'accélère, ils achèvent plus ou moins lentement de mourir. L'état d’inanition persiste malgré l’alimentation parce que l'absorption se fait mal. L’intoxication bulbaire se manifeste par le cœur qui faiblit : nous notons dans ces cas de l’arythmie du pouls, de l’oligurie. C'est un état de collapsus lent souvent noté dans les observations à la suite d'interventions trôp longues ou trop tardives, même en dehors de l’occlusion.

Et tous ces symptômes évoluent, avec un état abdominal aussi bon que possible: il n’y a pas eu de réaction péritonéale, les sutures sont demeurées suffisantes mais le malade n’a pas fait les frais de l'effort qu’on lui demandait: il n’a pas trouvé en son organisme fatigué, épuisé, les ressources suffisantes pour bénéficier de l’acte chirurgical.

Dans d’autres cas, non moins fréquents, nous assistons à l’évolution rapide el meurtrière d’accidents abdominaux. Le malade meurt en quelques jours et l’autopsie révèle la péritonite. Pourquoi ces insuccès inattendus,malgré toutes les précautions prises, malgré tous les soins apportés à la suture intestinale ? Le danger des résections sur le gros intestin dépend essentiellement des conditions pathologiques spéciales où se trouve depuis longtemps le gros Intestin.

Certes nous pouvons incriminer souvent la difficulté d'une suture sur le côlon, quand la graisse mésentérique ou épiploïque,les franges adipeuses.ou l'absence d’un revêtement péritonéal sont venus compromettre [a parfaite adhésion des points et leur solidité. Mais que de fois, une suture même satisfaisante vient à manquer son but, que de fois cède-t-elle sans raison apparente, ouvrant la voie à l'infection particulièrement rapide dans ces cas.

C’est qu'ici les conditions sont autres. La dilatation et l’hypertrophie de l'intestin en amont, la réduction et l'atrophie de l'intestin en aval de la tumeur extirpée, constituent la première difficulté, par l « incongruence » des deux bouts. — On: |

peut évidemment remédier à cette incongruence par les divers et multiples procédés qui ont été proposés dans ce but. Mais c’est alors et dans tous les cas une complication et une prolongation de l'acte chirurgical ; c’est souvent une suture de plus et par le fait même une augmentation des risques. — S'il s’agit d’une section oblique, c’est une coudure que l’ont établit, avec les dangers à ce niveau de la circulation de matières solides ; c’est encore la nutrition vasculaire compromise au niveau du bout incisé par la section des arcs artériels des vaisseaux de l'intestin. }

L’incongruence même n’est pas seulement le fait d’une hypertrophie musculaire, qui d’ailleurs n’est pas constante ; il faut tenir compte d’un élément plus fréquent, l'inflammation qui détermine un œdème parfois très prononcé du segment intestinal sus-jacent au rétrécissement. Quoi qu’il en soit, hypertrophie et œdème augmentent l’épaisseur de la paroi intestinale, et la disproportion devient évidente avec la paroi du bout inférieur,quand on les rapproche pour la suture.Il y a là encore un facteur défavorable à la bonne qualité de la suture ; d’autant que l’æœdème du bout supérieur disparaissant après la suppression du foyer qui entretient l’inflammation, les points, même serrés, ne le sont plus suffisamment et l’étanchéité de la suture n’est plus assurée.

Enfin l'infiltration œdémateuse solidarise en quelque sorte les diverses tuniques de l'intestin qui ne glissent plus facilement les unes sur les autres. La paroi perd sa souplesse et se prête mal à la pince et à l’aiguille, comme à la contiguité parfaite qu'on cherche à obtenir par le surjet à la soie. Le point séro-séreux risque fort (et il l’est souvent) d’être perforant sur le bout supérieur par cette perte de l'indépendance des tuniques les unes par rapport aux autres, et sur le bout inférieur à cause de la plus grande minceur de la paroi. Or le contenu intestinal particulièrement virulent a tôt fait d’infecter ces points perforants ; c’est la fissure septique, qui compromet l’adhésion de la séreuse, et ouvre la voie à l'infection périto-

néale. Buchbinder (1) a montré qu’il suffit d’un orifice imperceptible pour laisser ces microbes très virulentss'échapper avec rapidité et infecter au loin la séreuse péritonéale. Quénu (?) nous rapporte que le contenu du segment sus-jacent à une sténose est si septique « que le beau-frère de M. Metchnikoff, qui sur sa demande en avait entrepris l'étude, fut obligé d'y renoncer tant la faune en était innombrable »,

: Une telle solution de continuité dans d’autres conditions, n'aurait peut-être pas d'autre effet que de déterminer une réaction locale du péritoine qui circonscrirait l'infection ; et le malade en serait quitte, tout au plus avec une fistule pyo-stercorale rapidement tarie.

* Mais sur le gros intestin, la péritonite généralisée est la règle; la fistule, l'exception. On peut se demander pourquoi le péritoine se défend ici si mal ; pourquoi il ne remplit pas son rôle de protection ; pourquoi l'infection est plutôt généralisée que locale.

Or nous l’avons pu constater par les autopsies, la péritonite est diffuse, la tendance aux adhérences peu marquée, et le pus est peu abondant. Sans doute la septicémie a emporté le malade avant que le péritoine ait eu le temps de réagir. Mais l'infection a beau jeu en ces circonstances: d'une part, le contenu intestinal dont la virulence est exallée par la stagnation et la putréfaction ; d’autre part, l’auto-intoxication de l'organisme qui diminue la résistance des tissus et paralyse les moyens de défense. C'est un cercle vicieux qui fait le péritoine plus vulnérable et moins résistant.

De toutes ces considérations, nous devons tirer l'indication opératoire. Et 1l nous semble qu’il soit possible de tout concilier. Nous nous trouvons en effet en présence de trois difficultés : un malade peu résistant, un intestin alléré, un péritoine qui se défend mal.

Nous ménagerons le malade en ne lui imposant qu'une in-

(4) Bucusinper, Deutsch. Zeitschr. f. Chir., Bd. 55, p. 458. (2) Bull. el Mém. de la Soc. de chir., 8 novembre 1905.

tervention courte, et réduite au strict minimum pour lui permettre ultérieurement d'augmenter sa résistance : nous ne ferons donc qu’une opération d'attente pour intervenir secondairement et dans de meilleures conditions par une opération définitive. É

Nous assurerons la bonne qualité de nos sutures en n'intervenant que sur un intestin aussi sain que possible. Il convient donc de replacer l'intestin pendant quelque temps dans des conditions de fonctionnement tel, qu'il revienne physiologiquement sur lui-même ; l’œdème disparaîtra, l'hypertrophie du muscle entérique se réduira. En un mot, il faut laisser l’intestin accomplir son « /nvolulion ».

Enfin nous épargnerons le péritoine et nous ménagerons sa vulnérabilité en réduisant les manœuvres intra-abdominales, en nous tenant le plus possible hors du ventre.

Ces considérations sont réalisées par l'opération en deux ou trois temps.

L'opération en deux lemps comprend :

1°" temps : l'anus artificiel ; 2° temps : le rétablissement de la continuité de l'intestin et la cure de l’anus contre nature.

L'opération en trois temps (Cavaillon) (1) consiste à faire de la cure de l’anus artificiel un temps ultérieur et distinct.

S'il s'agissait de deux cures conçues dans les mêmes termes, 1l y aurait intérêt à réunir les deux derniers temps en un seul : en effet, le malade à ce moment plus résistant, est capable de supporter une intervention plus longue qui lui épargne d’ailleurs un troisième temps opératoire.

Tout dépend encore des conditions générales dans lesquelles nous trouverons le malade.

Mais l'opération en deux temps peut encore être comprise de plusieurs façons.

On peut dans un premier temps pratiquer l’anus artificiel simple soit au-dessus de la tumeur (Mikulicz, 1" manière), soit

(1) Cavarzzon (Jaboulay). Loc, cit,

INDICATIONS OPÉRATOIRES 127 EL. à 00 0 rl Rates PAU MR OR RSR IR EE au niveau du cæcum, le plus loin possible de la tumeur. Le second temps comprendra la libération de la tumeur, la résection de l'intestin et sa suture, et la cure de l'anus contre nature.

Oa bien le premier temps consistera dans la libération et l'extériorisation de la tumeur,puis sa résection après fermeture de l'abdomen ; on réalise ainsi l’anus contre nature en canon de fusil à deux orifices, ou à un orifice si l'on ferme le bout efférent.

Le second temps comprend alors le rétablissement de la continuité intestinale et par le fait même la cure de l'anus artificiel.

Il est évident que le choix entre ces deux méthodes doit dépendre encore de l’état de résistance du malade. L’extériorisation de la tumeur prolonge un peu le premier temps et sera donc réservée aux malades dont l’état général est assez bon. L’anus artificiel simple sera réservé aux malades âgés ou en état d’inanition marquée ou de toxhémie chronique. = Nous pourrons encore tirer une indication opératoire spéciale du siège de la tumeur.

D’une façon générale les portions mobiles du côlon se préteront plus facilement à une extériorisation rapide de la tumeur : ce seront le plus souvent les tumeurs du côlon transverse et celles du côlon pelvien. Ces tumeurs seront justiciables de ces interventions en deux temps, où l'extériorisation et la résection extra-abdominale du néoplasme constituent le premier temps.

Mais la mobilisation des angles par section des ligaments et des replis péritonéaux,celle des côlons ascendant et descendant par décollement pariétal (P. Duval) (Den utilisant le plan de clivage du fascia rétro-colique, peut être obtenu assez rapidement pour que cette localisation ne soit pas une contr'indication au choix de cette méthode.

(1) P. Duvaz, Trailement chirurgical du cancer du côlon pelvien. Th, Paris, G. Steinheil, 1902.

128 TRAITEMENT CHIRUÜRGICAL DU CANCER DU CÔLON

Enfin la bénignité relative des résections cæcales, terminées par anastomose iléo-colique ont conduit les auteurs [(Friedrich (1}, Morton (2) (obs. V), Frederick O. Bird (3)j, à se placer autant qu'il était possible dans les conditions d’une résection cæcale pour les tumeurs du côlon ascendant et celles de l’an-

gle hépatique du côlon. — Nous redirons ici ce que nous avons.

déjà exprimé au cours de cette étude : il semble que lutilisation de l'intestin grêle pour le rétablissement de la continuité intestinale diminue de moitié les risques que fait encore courir une anastomose colo-colique. — Et nous arrivons à cette conclusion paradoxale, mais que les résultats viennent justifier : qu’il est moins grave pour une tumeur du côlon ascendant ou de l’angle hépatique de réséquer tout le segment ascendant du côlon avec le cæcum, pour faire une iléo-colostomie au niveau du transverse, que de tenter une résection économique en pratiquant une anastomose colo-colique sus-cæcale.

Aussi bien, on ne regrette jamais d'être large, en matière de cancer. |

On arrive ainsi, quant au traitement, à une division pratique des tumeurs du côlon en tumeurs droites et en tumeurs gauches (Cavaillon) (4), comme nous avions déjà nous-même au point de vue anatomo-pathologique fait la même distinction.

Les tumeurs droites caractérisées par ce fait qu'on peut terminer en anastomosant du grêle au gros intestin, anastomose bénigne. Les tumeurs gauches, dans lesquelles on doit faire une anastomose colo-colique après résection, anastomose grave (Cavaillon).

(1!) Frispric, Résection iléo-colique dans les tumeurs du cæcum. Arch. internation. de chir., 1905, t. Il, fasc. 3, p. 231.

(2) Morrow, À series of cases of resection of malignant growths of the colon, Brit. med. Journ., 29 octobre 1904, p. 1149.

(3) Freveriox O. Birn, A method of removing carcinoma of the ascending colon. Lancet, 17 février 1906, p. 440.

(4) CavaizLon, Thérapeutique chirurgicale du cancer du gros inteslin. Thèse Lyon, 1905.

TECHNIQNE OPÉRATOIRE . 129

Ces Indications posées nous ne nous attarderons pas à décrire les multiples procédés d'exclusion ou d'anastomoses qui constituent la plupart des opérations palliatives au cours du cancer du côlon. Ces sujets ont été traités à leur place parles auteurs qui se sont particulièrement occupés de la question. Aussi bien n’y a-t-il rien là d'absolument particulier au côlon. Nous exposerons seulement la technique de l'opération en deux temps, telle qu’elle a été indiquée par notre maître Hartmann (1), considérant qu'elle peut être prise comme type dans les différents modes d'opérations en deux temps dans le cancer des côlons.

Il n’est pas de manœuvre trop minutieuse, de précaution vraiment inutile, dès l'instant qu’elles tendent à protéger le champ opératoire contre la septicité du contenu intestinal. Par conséquent, toute résection du gros intestin devra plus que toute autre devenir, dans toute la mesure du possible, une résection extra-abdominale.

Théoriquement, pour réaliser ces conditions il faut : l°avoir beaucoup de jour ; 2° agir sur un inteslin mobile.

Pratiquement, il est toujours facile de se donner du jour; il est moins aisé d'agir sur une anse mobile : en effet, le gros intestin est fixé anatomiquement dans ses porlions ascendante et descendante ; et s’il est mobile dans son segment transverse ou son segment sigmoïdien le plus souvent, il n’est pas rare d’avoir à compter avec des adhérences pathologiques qu'il faut d'abord libérer. Et Wôlfler a pu dire que la gravité d’une résection était en raison inverse de la longueur du méso. En fait, au début de l’évolution du cancer colique on peut espérer un certain degré d’élongation des mésos. Cette opinion d’'Obraztzovf, un peu trop théorique à notre avis, appelle quelques réserves. Sans doute le-poids de la tumeur peut détermi-

(1) H. HarTmann, Loc. cil.

Okinczyc 9

ner un allongement du méso, et partant une mobilité acquise de l’anse envahie par le néoplasme. Mais nous pensons que cette évolution dépend plus de la nature particulière de la tumeur que de l’âge du néoplasme : un adéno-carcinome reste plus longtemps local et mobile; un carcinome alvéolaire et diffus infiltre sous forme de véritables coulées cancéreuses les feuillets du méso, et sa rétraction est alors beaucoup plus fré-

quente.

I. — Quoi qu'il en soit, l'exploration de l'abdomen, autant que la mobilisation de l’anse malade demande qu’on y voie clair.

Tout récemment encore Bakès (1) insiste sur la fréquence relative des tumeurs doubles au cours du cancer du gros intestin. Une exploration systématique permet d'éviter une opération incomplète. Mais, de plus, il importe que cette exploration nécessaire et rapidement conduite précède l’exérèse ; car dans la plupart des cas l’ablation en un bloc des deux tumeurs et de l’anse intermédiaire, assure une intervention plus rapide, avec des chances moindres d'infection, qu'une double résection au cours de la même séance opératoire.

Une large incision et une position convenable du malade, telles sont les conditions pratiques pour obtenir le jour nécessaire. Le chirurgien pourra voir beaucoup en touchant peu ; c'est un réel avantage dans une opération où tout doit tendre à restreindre les manœuvres intra-abdominales.

L'incision sur la tumeur, comme le conseillait Péan, sera presque toujours la meilleure. Cette indication se trouvera dans la majorité des cas, d'accord avec la règle posée par Kocher, qu'il vaut mieux couper un muscle, une veine, une artère que de sectionner un nerf. Une incision même transversale de la paroi abdominale expose moins à l’éventration que

(1) Bakës, Erfahrungen üher einzeitige Resection von cœcal u. colontumoren. Archiv f, klin. Chir., Bd. 80, H. 4, S. 998,

les atrophies secondaires de muscles énervés et devenus des organes fibreux, graisseux, sans résistance.

On devra donc préférer l’incision médiane sus ou sous-ombilicale, à l’incision sur le bord externe du grand droit ; si on le juge nécessaire une incision transversale branchée sur la première donnera du jour sans intéresser les nerfs.

Aux quatre angles de la paroi abdominale, nous ferons l’incision oblique ; dans les fosses iliaques, pour le cæcum et le côlon pelvien; et parallèle au rebord des fausses côtes pour les angles hépatique et surtout splénique.

La position à donner au malade est non moins importante : la position inclinée de Trendelenburg pour toute opération sur l’hypogastre, vide le pelvis de la masse intestinale grêle et facilite singulièrement l'exploration à l'œil aidé ou non de la main.

Les interventions sur les angles hépatique et surtout splénique se trouveront fort bien de l’utilisation de l'angle d’inclinaison tel qu'on peut l’obtenir dans l'hyperextension du tronc avec la table de Cunéo, Dans cette attitude de lordose exagé-: rée, les organes sous-diaphragmatiques émergent en quelque sorte de la profondeur. « Cette position détermine de plus la chute du paquet intestinal vers les parties basses de l’abdomen et dégage ainsi la région sous-hépatique.. Elle est d’ailleurs la position de éhoix pour toutes les opérations exécutées sur les organes cachés sous la coupole diaphragmalique. Comme l’a remarqué M. Hartmann, cette attitude permet souvent d'éviter la résection du rebord costal » (1).

II. — Agir sur une anse mobile, telle est la seconde condition que nous devons réaliser.

Des adhérences pathologiques étendues à l'intestin grêle, à l'estomac, à la vésicule biliaire, ne constituent pas toujours une contr'indication absolue. Mais il vaut mieux dans ces

(1) Cunéo et P,. Guisraume Louis, Les différentes positions opératoires et sur un moyen pratique de les obtenir. Tribune médicale, 1905,

cas qui commandent des résections compliquées recourir à la méthode de Mikulicz (1'° manière), avec simple anus préalable.

La mobilisation anatomique préconisée par P. Duval (1), pour les néoplasmes du côlon pelvien, sur le côlon ilio-descendant est parfaitement applicable d’après nos recherches personnelles au côlon ascendant.

« Cette mobilisation nécessite un décollement du côlon normalement adhérent à la paroi abdominale postérieure. Entre le fascia recto-colique et le péritoine définitif sont placés les vaisseaux coliques. Or il est toujours facile chez l’adulte de décoller avec ses vaisseaux le côlon de la paroi abdominale postérieure en passant dans l’épaisseur même du fascia d’accolement : c'est un vrai plan de clivage. Ce décollement n’entraîne aucune rupture vasculaire » (P. Duval).

Cette méthode employée par P. Duval pour obtenir le glissement et le rapprochement ‘es bouts à suturer reste donc parfaitement applicable à l'extériorisation.C’est d’ailleursl'opinion exprimée par Pantaloni (2).

Nous avons, assistant notre maître Cunéo, pratiqué dans un cas, ce décollement du côlon ascendant. Un drainage de l’espace sous-péritonéal fut assuré par un drain perforant la paroi de l’espace costo-iliaque. I1ne donna issue à aucun liquide et put être enlevé quelques jours après sans inconvénient. Nous avons publié l'observation antérieurement (3).

Les angles du côlon et surtout l’angle splénique sont parfois difficilement accessibles et peu mobiles. Il convient alors de faire la section des ligaments suspenseurs de ces angles. « La section et la ligature du repli pleuro-colique, dit Bilton Pollard (4), peut être rendue nécessaire pour mobiliser l'angle splénique. » |

(1) P. Duvar, Traitement chirurgical du cancer du côlon pelvien, Thèse Paris, G. Steinheil, 1902.

(2) Panrazontr, Arch. prov. de chirurgie, 1905, p. 189.

(3) J. Oxinezxc, in H. HaRTmMaANx, Trav. de chir. anatomo-clinique ; 3° série : Chir. de l'intestin, 1907, p. 210.

(4) B. Pozrarp, Loc. cit.

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Nous pourrions ajouter,d'après nos recherches personnelles, qu'il est encore possible d’ouvrir ces angles par la section même sans ligature de la « lame fixatrice des coudes » de Buy.

La résection préalable du méso de l’anse à mobiliser permet dans certains cas une manœuvre de péritonisation. La libération de la tumeur, comme le décollement du fascia rétro-colique a déterminé la formation d’une surface qu'il y a intérêt à péritoniser. [l sera donc facile, comme le fit dans un cas notre maître Hartmann, d'utiliser le moignon du méso-côlon pour faire cette péritonisation en l’appliquant et en le fixant à nouveau, mais après glissement, à la paroi postérieure de l’abdomen (V.4infrà, obs. XXIV). Pauchet également insiste tout particulièrement sur ce détail de technique.

1° Traitement de l’anse extériorisée.