HARTMANN

derniers mois, les selles, au nombre de 5 à 6 par jour, étaient rendues

moulées et sans coliques.

I1 y a 18 mois apparaissent des coliques peu douloureuses qui sont trai-

tées par des lavements de chlorate de soude. Ces coliques se présentaient

jour et nuit, souvent sans effet, souvent aussi provoquant des envies de garde-robe. Les matières étaient alors le plus souvent moulées, mais plus petites que la normale, du volume du petit doigt, et NE ; elles étaient quelquefois un peu sanguinolentes.

Il y a 5 ou 6 mois le malade éprouve une envie d'uriner ; l'effort qu'il fait est suivi de l'expulsion par l'anus d'une matière gélatineuse et sanguinolente. Pendant toute la journée qui suit, le malade salit son linge. Depuis 2 à 3 mois cet écoulement a cessé.

1l arrive quelquefois au malade d'expulser des gaz avec un peu de matières et de sang : une heure ou deux heures après, survient la selle qui ne présente rien de particulier. On conseille, à ce moment, au malade une cure à Plombières.

Examen, le 22 juillet 1905. — Le doigt pénètre dans une ampoule rectale libre, où se trouvent quelques matières demi-solides. A la partie supérieure, on sent, à fravers la paroi rectale, sur une portion plus haute que l'ampoule par conséquent, une tumeur dure, bosselée, peu mobile. sans connexion avec la prostate ni avec la vessie,

On sent très bien la proslate un peu augmentée de volume.

Proctoscopie. — Le proctoscope pénètre à 30 centimètres environ, sans qu’on puisse rien voir d’anormal. Mais à ce moment l'exploration réveille un peu de sensibilité ; l'intestin se redresse mal. Nous nous arrêtons.

OPÉRATION, le 5 septembre 1905 (M. Hartmann ; aide : M. Cunéo). — Position élevée du bassin. Incision médiane sous-ombilicale,

Immédiatement au-dessous du détroit supérieur collée contre la paroi latérale gauche de l’excavation,et y adhérant, nous trouvons une tumeur du côlon. Comme il nous semble que le rectum au-dessous a une longueur suffisante pour être amené à la paroi abdominale antérieure, nous nous décidons à pratiquer l’extirpation. Incision du péritoinele long et au-dessous du détroit supérieur à gauche ; décollement de la tumeur que nous séparons de l'uretère gauche. Nous arrivons ainsi au-dessous d'elle, et nous pouvons alors l’amener au dehors de la plaie abdominale.

Comme il existe une vaste surface cruentée, le long de la paroi latérale gauche de l'excavation, nous la recouvrons en rapprochant d'abord en avant les lèvres de la boutonnière péritonéale, par un surjet au catgut n° 0 ; puis en comblant la brèche plus en arrière, par la suture du bord gauche du méso-côlon avec les vaisseaux à la lèvre supérieure de l'incision péritonéale.

Il reste alors, allant à la plaie abdominale, une anse intestinale comprenant le côlon pelvien et portant la tumeur. Une couronne de sutures fixe les deux bouts de l'intestin et le méso aux lèvres musculo-séreuses de l'incision pariétale. Les deux extrémités de cette incision sont réunies avec des catguts plus forts n° 1.

Le bout inférieur de l'intestin est écrasé avec la pince Colin, lié et fixé à la peau.

Dans le bout supérieur, conservé long à dessein, nous insinuons une

sonde rouge forte et nous lions sur elle l'intestin, Pansement à travers lequel passe la sonde.

Suiles opératoires. — Simples et normales. Guérison,. ExaMEN DE LA pièce, — Le segment de l’anse extirpée présente une Jongueur de 10 à 12 centimètres environ (V. fig. 21).

Macroscopiquement, il existe une lipomatose assez marquée surtout au niveau de la tumeur elle-même, avec infiltration de ces mêmes masses lipomateuses.

Fig, 21. — Squirrhe du côlon pelvien. Pièce opératoire (HARTMANN).

La tumeur occupe, sur l'intestin, 3 à 4 centimètres de longueur : elle y détermine une sténose en sablier, qui rappelle ce que l’on décrivait autrefois sous le nom de squirrhe annulaire de l'intestin. Une section longitudinale de sa lumière permet de voir directement le rétrécissement. La tumeur fait saillie dans la lumière et à la coupe la consistance en est dure et cartonnée.

En amont, le segment extirpé mesure 4 centimètres de longueur, la muqueuse paraît saine: ses plis transversaux sont seulement affaissés, infiltrés, congestionnés au-dessus de la tumeur, et graduellement, à mesure qu’ils s’en éloignent, ils deviennent plus petits et d'apparence normale,

En aval de la sténose, le segment présente environ 2 centimètres de longueur ; la section est plus nette, on trouve le même aspect de la muqueuse et des plis qu’elle présente. .

Au niveau même de la tumeur, les parois intestinales, modifiées, semblent attirées vers le centre par la tumeur elle-même, qui présente une disposition rappelant celle d'un sablier; au maximum de la sténose,l'épaisseur de la paroi envahie par le néoplasme est d’un bon centimètre ; la surface de la tumeur vers la lumière de l'intestin, au point le plus rétréci, est occupée par une ulcération qui forme une petite cavité centrale, Cette ulcération, vue de face sur la coupe de l'intestin ouvert et étalé, rappelle la figure d'un trigone à base supérieure, à sommet se prolongeant vers le bout rectal du segment sectionné.

On constate encore, sur la coupe de la paroï, un épaississement de la sous-muqueuse infiltrée, qui est dure, blanchâtre et cartonnée.

Cet épaississement se fait progressivement, des parties saines vers la tumeur, et présente son maximum au niveau du point le plus rétréci.

Octobre 1906. — Depuis son opération l’anus fonctionne bien; continent après lavage du matin. On ne peut voir l'orifice du bout inférieur qui s’est refermé.

Proctoscopie — Le rectum est sain sur une longueur de 14 centimètres. On est un peu gêné pour aller plus loin et on ne peut arriver à voir le culde-sac terminal du bout inférieur.

2€ OpéraTION, le 29 octobre 1906 (M. Hartmann). — Résection de l’anus artificiel : fermeture des deux bouts. Entéro-anastomose.

Fermeture cutanée de l'anus. Toilette. Incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane, se dédoublant au niveau de l’anus artificiel. Ouverture du ventre. Nous constatons que le bout inférieur arrive à la paroi accolé au supérieur, mais plus pelit que lui, allant en diminuant et oblitéré dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Un surjet à la soie réunit les deux bouts sur leur paroi latérale gauche, un peu difficile parce que les bouts sont fixes et ne se laissent pas allirer, Incision, surjet total. Comme il ne reste pas un bout d’intestin pourvu de péritoine assez grand au delà de l’anastomose, nous pratiquons la fermeture des deux bouts. L’enfouissement ne peut se faire avec des surfaces bien recouvertes de péritoine, nous sommes obligé de retourner et d'invaginer les parties incluses dans la paroi. Nous fixons les moignons à la partie profonde de la plaie abdominale avec une petite mèche de gaz.

La bouche anastomotique est du: volume du pouce, un peu petite par conséquent.

Suites opéraloires immédiates : 31 octobre. — Le malade rend des gaz par l’anus,.

2 novembre. — Garde-robes liquides, puis moulées. k. — Débâcle gazeuse, puis selles liquides, puis moulées. 5. — Ablation de la mêche.