Amélioration du terrain

Nous pensons qu'il est bon de signaler les tentatives qui ont été faites dans ces dernières années pour augmenter sinon la résistance du malade, du moins celle de son péritoine, contre les produits si septiques du gros intestin.

Mikulicz (1), Borchardt (2) et Schmidt (3) ont cherché à

(1) Mxuziez, XXXIII° Congr. de la Soc. all, de chir.

(2) BorcaroT, Experimentalle Unters. z. Frage der Erh5hung der natürl. Resistenz des Peritoneums gegen operativen Infektionen. Deutsche med. Wochenschr., 1e décembre 1904, n° 49, p. 1806.

(3) Scamior, Intraperitoneale Serum und kochsalzlüsung-injektionen, etc. Deutsche med. Wochenschr., 1* décembre 1904, n° 49, p. 1807,

augmenter artificiellement la résistance du péritoine avant l'intervention par des injections hypodermiques ou intra-péritonéales de solutions salines ou de solutions d'acide nucléinique, ou enfin de sérum de cheval. Ces produits introduits dans l'organisme par une technique spéciale et au moyen d’un dispositif imaginé par Schmidt auraient la propriété d augmenter dans une proportion très notable la leucocytose, et partant la résistance de la séreuse et de l'organisme à l’inoculation. C’est ce qui semble tout au moins résulter des expérimentations de ces auteurs et moins nettement de quelques essais sur

l’homme pratiqués par Mikuliez.

$ 8, — Technique opératoire.

Bien des auteurs en traitant la question du cancer colique n'hésitent pas à poser les indications de la colectomie en un temps. Combien de fois avons-nous vu cette affirmation : « Quand il n’y a pas d’occlusion, et quand le cancer est limité et mobile, la colectomie en untemps est l’opération de choix. » Mais il nous semble que l’on n’a pas suffisamment cherché à réaliser les conditions d’une telle opération. Le nombre des malades en état d’obstruction et d’occlusion reste encore l’immense majorité. Nous ne voyons pas ces malades au début de leur affection : or chez la grande majorité d’entre eux, il est hors de doute que pendant une période assez longue, ils présentaient des troubles digestifs sans occlusion, une tumeur limitée et mobile : on a seulement laissé passer cette période vraiment chirurgicale.

Sur 106 malades atteints de tumeurs de l'intestin, Mikulicz (1) en compte 84, soit 80 0/0 qui présentent déjà des troubles graves au moment où il les voit pour la première fois ; 45 avaient des phénomènes marqués de sténose chronique; 11 autres avaient de l'occlusion chronique et 28 étaient en

(1) Mrxuuez, Loc. cit.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE 181 LU état d'occlusion aiguë. Dans 22 cas seulement, soit 20 0/0 il n y avait pas de phénomènes fonctionnéls du côté de l’intesbin ; mais dans tous les cas il y avait des symptômes intestinaux assez marqués pour permettre un diagnostic relative-

ment facile.

De semblables constatations, nous ne craignons pas de le dire, sont de véritables accusations de négligence. A des affir-

mations théoriques préconisant la colectomie en un temps,

nous voudrions voir se substituer enfin un effort pratique effi-

cace pour renverser les chiffres de semblables statistiques. Ce

jour-là vraiment la colectomie en un temps cessera d'être l’opération idéale mais théorique pour devenir lopération de choix ; la colectomie en deux temps demeurera une excellente opération de nécessité, mais s'adressant précisément à une minorité. Et si nous insistons d’une façon toute particulière sur les admirables statistiques dont nous avons entrepris l’étude, c’est que l’occlusion y est rare.

Nous ne relevons l’occlusion que 4 fois dans les 14 observations de Littlewood, une seule fois sur les 7 observations de Bilton Pollard, et enfin pas une seule fois dans les 10 :observations de Bakès. Il est évident que ces auteurs peuvent parler avec autorité de la colectomie en un temps ; et nous ne pouvons nous empêcher de voir dans de si belles séries autre chose que le simple hasard.

1° Généralités.

Ce qui était vrai pour la colectomie en deux temps, le reste à plus forte raison dans la colectomie en un temps.

Il n'est pas de précautions inutiles ; si elles doivent concourir à faire de cette intervention une opération extra-abdominale. « Le succès, dit B. Pollard, dépend de la minutie employée. »

Bakès, s'appliquant à écarter tous les éléments qui pourraient compromettre l'issue régulière de son intervention, parce qu'ils diminuent la résistance du malade ou l’exposent

à des complications, rejette la chloroformisation. I] lui substitue une méthode de narcose combinée qu’il a employée avec succès dans 110 laparotomies. Jamais de complications postopératoires, ni même de vomissements. « C'est un vrai plaisir pour l'opérateur, dit-il, de voir les malades quitter la salle d'opération après de longues et pénibles interventions, dans un état psychique et physique parfait. »

Le malade enveloppé de flanelle est couché sur une table thermophore. Vingt minutes avant l'opération, on lui fait une injection hypodermique de 0 gr. 015 à 0 gr. 02 de chlorhydrate de morphine. L'opération commence à la faveur d'une anesthésie locale avec solution étendue (Infiltralionsanästhésie). L’abdomen est ouvert. Pour le temps suivant, incision du péritoine, exploration de l'abdomen et extériorisation de l'organe malade, on étourdit le patient avec 10,20 ou 30 grammes d’éther. Tout le reste de l'opération s'effectue sans douleur aucune, sur un malade en pleine connaissance: si les manœuvres de traction sur les mésos, de libération, au cours de l'opération devaient déterminer de la douleur, on pourrait recourir à l’anesthésie locale, ou à quelques bouffées d’éther. Puis on achève l'opération par suture et pansement.

L’auteur a toujours obtenu un réveil tranquille après chaque emploi intermittent d’éther.

Enfin Bakès opère avec des gants de caoutchouc qu'il recouvre même de gants de fil, et il insiste sur la nécessité d'une asepsie rigoureuse.

Ce même souci hante B. Pollard, nous l'avons vu, et cet auteur ne craint pas d'entrer dans les détails les plus minutieux.

Nous ne reviendrons pas sur ces règles d’asepsie qui sont d'ailleurs devenues classiques, et dont l'application est courante dans les entéro-anostomoses et les gastro-entérostomies : manipulations extra-abdominales, précautions contre la contamination des doigts et du champ opératoire, emploi de deux séries d'instruments.

Bakès et B. Pollard conseillent avant la fermeture de l’abdomen, de grands lavages au sérum physiologique. Bien des chirurgiens et récemment encore Quénu, s'élèvent contre l’emploi de ces irrigations. Ils craignent de diffuser une infection peut-être encore purement locale. Mais il faut bien remarquer que dans ces cas, il ne s’agit pas encore à proprement parler d'infection, mais de simple contamination possible ; le lavage avec le sérum physiologique, et non, ceci est capital, avec une solution antiseptique qui prépare le terrain en mortifiant les tissus, est parfaitement défendable.

Drainage. — C’est affaire de préférence Dersenelle. En général les auteurs que nous étudions, s’inspirent pour employer le drainage ou le tamponnement, des circonstances mêmes de l'opération (V. B. Pollard, obs. IT; Bakès, obs. HI et VT).

Pauchet pratique une contre-ouverture où il place un drain.

2° Opération.

A. Incision. — Bakès, Littlewood, B. Pollard, Pauchet s'accordent pour adopter cette règle générale excellente, applicable à tous les cas en chirurgie intestinale et même abdo: minale, d'inciser sur la tumeur quand on la sent (V. Bilton Pollard, obs. IT, II, IV, VI). ‘

Si la tumeur n’est pas perceptible, si elle se dissimule comme le font si souvent les néoplasmes de l’angle splénique, ils s’inspirent des circonstances qui ont établi leur diagnostic. Ils n'hésitent pas à faire en cas de doute une cœliotomie médiane exploratrice sus ou sous-ombilicale (V. Littlewood, obs. VI, XI).

B. Extériorisation. — Une opération extra-abdominale comprend nécessairement un temps d’extériorisation.

Cette manœuvre peut être discutée, critiquée, rejetée même quand il s’agit de malades tels que ceux (et ils sont encore la majorilé) justiciables seulement d’une colectomie en deux temps. Dans ce cas la libération d’adhérences pathologiques

Quénu, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 16 janvier 1907.

184 LA COLECTOMIE EN UN TEMPS nn ou anatomiques peut prolonger une opération qui doit être courte. Mais chez les malades des observalions précitées, rien de semblable. Le malade est plus résistant, ou bien sa tumeur est encore petite et mobile, son énucléation facile. Cette extériorisation n’est compliquée que sur les segmentsnormalement fixes du côlon. Et dans ce cas le clivage des fascia rétro-coliques est une manœuvre simple et rapide. Elle est d’ailleurs indispensable pour l'apposition ou la juxtaposition des deux bouts lors de l’entérorraphie (V. Bilton Pollard, obs. IV, V, VI, VII; Bakès, obs. I, V, V, VI, VII.

Dans son observation IV,Bakès dut même mobiliser la presque totalité du côlon. Il s'agissait en effet d’un double cancer sur le côlon transverse et sur le côlon descendant. L'auteur mobilise le côlon descendant l'angle splénique et jusqu’à l’angle hépatique et parvient à amener les deux bouts au contact après résection de tout le segment intermédiaire, pour une anastomose latéro-latérale suivie de succès.

La mobilisation des angles du côlon sera facilement ohte-

nue après ligature et section de leurs ligaments suspenseurs (B. Pollard, Pauchel}.

« On peut amener dans la plaie, dit Pauchet, les angles droit et gauche du côlon en sectionnant les ligaments phréno- ‘coliques gauche et droit et les cystico et hépato-colique. »

C. Coprostase, — Nous croyons devoir insister d’une façon toute particulière sur ce détail de technique.

La coprostase pour un contenu aussi septique que celui du gros intestin.est indispensable. I} n’y a ici aucune comparaison à faire avec l'intestin grêle et l'estomac, dont le contenu est moins septique et de plus ikest toujours facile de se préserver par des moyens élémentaires de l'irruption des liquides gastriques. ou entériques.

Pour le gros intestin les choses se passent autrement. Le contenu semi-liquide, pâteux ou solide, peut être en certains cas si abondant qu’il inonde brusquement le champ opératoire. Par sa largeur, la lumière intestinale après section est difficile

à aveugler pendant le temps plus ou moins long de la suture. Enfin, et ce n'est pas le moindre argument que nous ayons à faire valoir en faveur de la coprostase systématique, cette manœuvre favorise singulièrement là suture, Elle permet le rapprochement facile des bouts à suturer, par la prise que donnent les clamps sur les segments intestinaux. Elle égalise les surfaces de section en deux moiliés parfaitement symétriques.L’apposition toujours égale, constante, nous permet d’éviter toute cette série de petites manœuvres qui doivent tendre à replacer constamment les parois en bonne position. Faire la coprostase surtout dans cette suture intestinale, c'est donc gagner beaucoup de temps tout en doublant notre sécurité. Comment doit-elle être faite ?

Nous nous adresserons encore à nos modèles en la circonstance,qui ne s'écartent pas d’ailleurs de la méthode ordinaire. Littlewood emploie les clamps de Doyen dont les branches sont garnies de caoutchouc ; B. Pollard fait de même et emploie le même instrument.

D. Résection de la tumeur. — La technique doit s'inspirer de cette règle générale en matière de cancer, qu’il faut réséquer largement sans jamais s'inquiéter à ce moment du rétablissement de la continuité intestinale.

C'est la meilleure condition pour être pratiquement radical et pour éviter ou tout au moins reculer la récidive possible. A celte résection, presque exagérée, dirions-nous volontiers, Bakès trouve même des avantages.

1° C’est diminuer d'autant les chances de récidives.

2° C’est enlever en bloc avec la tumeur la masse de matières accumulées en amont de la sténose: c’est donc assurer la netteté de la suture.

3° C’est pratiquer l’entérorraphie sur des parois normales, puisque c’est s'éloigner des régions où la paroi est physiologiquement et anatomiquement modifiée.

Ici encore d’ailleurs, les règles générales de résection

intestinale trouvent leur application normale et il n’y a pas lieu de les modifier.

E. Entérorraphie, — L'entérorraphie constitue, à notre avis, un des temps les plus importants de cette colectomie en un temps. Nous pensons qu'avec les conditions du terrain sur lesquelles nous avons antérieurement insisté, elle est le principal élément du succès ; et c’est pourquoi nous avons apporté à l'étude de la technique des partisans récents de la colectomie en un temps, une attention toute particulière.

Lirrzewoon. — Littlewood emploie la méthode de Halsted. Il fait la coprostase au moyen des clamps de Doyen garnis de caoutchouc, et place les branches en coin de façon à empiéter sur le méso-côlon, et à faire obliquement la section de l’intestin et en coin celle du méso-côlon.

Il se sert pour les sutures d'une aiguille fine de Hagedorn et fait l'entérorraphie circulaire et le bout à bout.

Il commence la suture au niveau de l’attache mésentérique et suit la séro-musculaire sur la moilié de la circonférence avec du catgut 000. II fait alors une suture circonférentielle de la muqueuse, par un surjet interrompu tous les deux ou trois points. Il achève alors l’entérorraphie par une suture séromusculaire sur l’autre moitié de la circonférence intestinale. Les points sont arrêtés de temps à autre pour éviter le froncement et le rétrécissement secondaire de la lumière intestinale.

Quelques points assurent l’occlusion du méso-côlon par rapprochement des deux surfaces de section.

Biron PozLarD. — « L'anastomose bout à bout, dit B. Pollard, me paraît plus souvent indiquée sur le gros intestin que l’'anastomose latérale. »

Les deux bouts, après coprostase par les clamps de Doyen, sont rapprochés par un surjet interrompu à l’attache mésocolique. Cette suture comprend toutes les tuniques de l'intestin. L'auteur conseille de commencer la suture loin de l’attache méso-colique en un point où la séreuse est libre. L’aide maintient les bouts au contact. On fait ainsi d’abord les 5/6

de la circonférence en enfonçant l'aiguille d'abord dans la muqueuse, de dedans en dehors. Le dernier sixième est suturé, en enfonçant nécessairement l'aiguille d'abord dans la surface séreuse, de dehors en dedans. Ce dernier sixième doit tomber en un point où le revêtement séreux est complet, sans solution de continuité et par conséquent en un point où le second plan de sutures séro-séreuses peut le recouvrir exactement; car c'est là un point faible.

Le premier rang de sutures est hémostatique, il doit donc être serré ; B. Pollard fait alors un nœud d'arrêt à chaque point, pour éviter de froncer et de rétrécir l'intestin.

Cette suture doit être parfaitement étanche ; il faut donc apporter tous ses soins à affronter exactement séreuse à séreuse et dans les points où le revêtement péritonéal vient à manquer, musculeuse à musculeuse. Il est d'ailleurs impossible, dans le dernier sixième de la suture, qui est faite alors de dehors en dedans, d'empêcher la muqueuse de faire hernie au niveau des points. Le temps délicat de la suture commence au niveau de l’attache méso-colique : il faut donc pour parer à ces difficultés, faire en sorte qu’à ce niveau la suture soit faite de dedans en dehors en passant l'aiguille de la muqueuse vers la séreuse. C’est dire que cette partie de la suture doit être comprise dans les 5/6 de la suture ininterrompue qui constitue le premier temps. Le deuxième rang de sutures ne doit pas êlre perforant. Les clamps peuvent être enlevés après le premier rang de sutures. Les tranches du méso-côlon doivent être suturées de façon à empêcher la hernie de l'intestin au travers.

Morron. — Morton n'hésite pas dans quelques cas à faire la colectomie en un temps sans anus préalable. 7{ fait Icujours l'entérorraphie circulaire par le bout à bout. L'auteur déclare se bien trouver de l'emploi de la bobine en os décalcifié de

Mayo-Robson.

En cas de calibre inégal des deux bouts à suturer, il fait la section oblique du segment le plus étroit.

Paucuer. — « Les cancers extirpables et non compliqués d’occlusion seront opérés en un temps. »

1° Résection de l'intestin et du méso-côlon : le segment cancéreux doit être enlevé comme un sac à contenu septique. Pour cela, on évalue la longueur de l’anse à supprimer; on écrase celte dernière à ses deux extrémités en tissu sain ; on lie la portion écrasée et on la sectionne au thermo-cautère, au ras des deux moignons. Par le palper, on apprécie la souplesse de l'intestin et on pratique l’excision à 5 centimètres au delà des parties indurées. Le mésentère sera sectionné avec soin, taillé en coin à base répondant à l'intestin : on ménagera les deux feuillets de la séreuse de façon à péritoniser les ligatures et à les enfouir sous les deux lèvres méso-coliques. Si les ganglions ne rentrent pas dans le champ de la résection mésentérique, ils peuvent étre enlevés par une incision spéciale du feuillet antérieur du méso.

2 Rétablissement de la continuité de l'intestin : on peut reconstituer le canal intestinal soit par un abouchement bout à bout, soit par une entéro-anastomose. L’'abouchement termino-terminal doit être précédé d’une toilette soignée des deux bouts coliques ; les franges graisseuses sont excisées pour ne pas gêner la coaplation séro-séreuse. On réunira en trois plans au fil de lin ou au catgut 000.

Mais combien préférable à l'abouchement termino-terminal dit Pauchet, est l’anastomose latéro-latérale. Les deux anses fermées en culs-de-sac par une suture en bourse, sont croisées et accelées par un surjet séro-séreux sur une longueur de 6 à 8 centimètres. On choisit pour l’accolement une bandelette colique qui offre plus d'épaisseur et de résistance. On crée ensuite la bouche anastomotique et on suture en deux ou trois plans. Le seul inconvénient de cefte méthode est d'exiger deux portions de côlon bien mobiles ; ce n'est pas le cas habiluel. Je sais bien queles incisions libératrices des angles coliques ou des feuillets pariétaux donnent du jeu à l'intestin :. mais 1l faut péritoniser de nouveau ces surfaces cruentées et c'est là une perte de temps.

Il est incontestable que le meilleur mode de rétablissement du conduit intestinal est l’entéro-anastomose (iléo-colique). De cette façon on n’hésitera pas à exciser largement le côlon malade sans souci de faciliter le rapprochement ; l’anastomose à distance mettra d’ailleurs au repos les portions suturées.

BAKÈs. — Pour Bakès, il ne faut pas s'inquiéter de savoir comment on rapprochera les bouts à suturer. Ceux-ci seront écrasés, selon la méthode de Doyen, à l’entérotribe et fermés en cæcum. Toutes les tranches intestinales, y compris les collerettes résultant de l’écrasement seront cautérisées au thermo-cautère.

Dans les cas où une large résection a créé entre les bouts sectionnés et fermés une telle distance que leur apposition ne paraît pas possible sans traction, l’auteur tient pour constant que la mobilisation des angles du côlon, permet toujours une juxtaposition suffisante pour pratiquer même une anastomose latérale iso-péristaltique. |

En cas de résection plus étendue du côlon, la continuité intestinale est rétablie par iléo-colostomie.

L’anastomose sera faile laléro-latérale iso-péristallique, en utilisant les bandes coliques. Les sutures seront faites à la soie très fine (Wôülfler). On doit apporter tous ses soins à l’étanchéité parfaite de la suture muqueuse. Celle-ci est doublée par un surjet circulaire séro-séreux, et le tout est recouvert par omentoplastie.

Bakès n’emploie le bouton de Murphy qu’en cas de nécessité. Après reposition des organes, il fait un lavage de la cavité abdominale au sérum.

Nous pourrions citer encore bien des auteurs, entre autres Cavaillon, qui dans sa thèse consacre un chapitre à la technique de la colectomie en un temps. Mais la plupart de ces auteurs n’indiquent la colectomie en un temps qu à titre de concession à la technique idéale qu’ils ne décrivent que pour la rejeter ou ne l’employer qu'accidentellement.

Or, nous avons tenu à faire une étude essentiellement pra-

tique, nous adressant exclusivement aux chirurgiens qui ont

l'expérience heureuse de cette intervention, et dont les succès .

peuvent donner confiance. Eux seuls peuvent nous donner l’enseignement pratique étayé sur des faits quenous cherchons,

et que nous allons maintenant essayer de synthétiser.

Il est nécessaire de poser dès maintenant, en quelque sorte

3° Suites opératoires.

le bilan de ces colectomies heureuses.

Nous les résumerons dans le tableau suivant :

Geuensons 0 SPC 2 ans 2 m.

maintenues 20" OMER TE 2 ans ŒMSsoe .|1 an 1/2 OEM EE 0 EMOIS 0. SYs 6 mois Dr Us sl 2 MOIS |