La cicatrisation suil son cours normal

25. — Après une élévation progressive de température coïncidant avec une otite moyenne droite, grippale, le malade entre en collapsus et meurt à 7 heures du soir.

AurTopsie. — Abdomen distendu. Adhérence des anses de l'intestin grêle à la paroi antérieure de l’abdomen. Au niveau de l’anastomose on trouve un peu de pus liquide ; du bout du côlon transverse, fermé en cæcum, s’égoutte en un point un peu de liquide stercoral. Le cul-de-sac terminal de l'intestin grêle présente une longueur de 10 centimètres environ : il est rempli en parlie de matières stercorales.

Examen histologique. — Cancer à cellules cylindriques typique.

Il en est de même à plus forte raison dans l’anastomose latérale en canon de fusil que nous rejetons absolument (V. obs. XXV).

Nous ne pouvons éviter ces accidents que de deux façons : ou bien nous devrons conserver à l'intestin sa direction primitive en plaçant exactement les deux bouts dans le prolongement l’un de l’autre et nous aurons alors la suture terminoterminale par entérorraphie circulaire ; — ou bien nous devons assurer aux matières une fluidité telle que celles-ci s’accommodent indifféremment d'une bouche latérale: c’est ce que nous obtenons par l’iléo-colostomie.

B. Iléo-colostomie. — C'est une excellente opération, mais

œ PES.

que nous ne croyons pas devoir systématiquement appliquer à tous les cas de résection. L’iléo-sigmoïdostomie, l'iléo-rectostomie aboutissent nécessairement soit à une résection presque totale du gros intestin, soit à une exclusion unilatérale de celui-ci, et nous savons (V. note de la p. 97) que celle-ci n’est pas sans inconvénients à cause de l’anti-péristaltisme.

Si donc une résection a porté sur la seconde moitié du gros intestin, nous tenterons par mobilisation une suture terminoterminale dans l’axe, qui assurera la progression régulière des matières solides de cette portion de l'intestin, et nous ne ferons l’iléo-sigmoïdostomie ou l’iléo-rectostomie, qu'en cas d’absolue nécessité.

Au contraire, s’il s’agit d’une résection ayant porté sur le

côlon ascendant ou même sur la flexure hépatique, l’anasto-

mose termino-terminale trouve-t-elle les mêmes indications ? Non assurément.

Il n’y a pas intérêt à laisser au-dessous d’une réunion intestinale, le cæcum où se déverse le contenu liquide de l’intestin grêle, quand il est facile par une résection en masse du cæcum, et du côlon ascendant sous-jacent, de reporter un peu plus loin sur le côlon les matières fluides du grêle PARURE iléo-colostomie rationnelle.

Nous ne voudrions pas affirmer ici la parfaite inutilité du cæcum. Une observation publiée récemment par Macewen (1) semblerait démontrer le rôle joué par cet organe. Un malade, à la suite d'une explosion, perd la paroi antérieure du cæcum et de l’appendice. On put étudier à leur niveau, leurs fonctions très spéciales, semble-t-il. Le cæcum et l’appendice sont le siège d'une sécrétion profuse de suc intestinal, originaire des glandes de Lieberkühn si nomreuses que contient la muqueuse cæcale et appendiculaire. Cette sécrétion augmente au moment où le contenu intestinal est déversé à travers la valvule iléo-cæcale, qui d’ailleurs possède un rôle de conten-

(1) MAacewex, The canadian practitioner and Review, 1905, t. XXX, p. 26.

tion réflexe analogue à celui du pylore, et qui ne verse le contenu intestinal dans le cæcum que par petite quantité quand le contenu cæcal a été saturé par le suc intestinal. Pendant ce temps le cæcum est le siège de mouvements qui brassent son contenu et le ramènent au fond de l’organe et vers l’orifice appendiculaire.

S1 donc le cæcum est cet organe de sécrétion semblable à un estomac dans la continuilé de l'intestin, il est encore le dernier organe important d'absorption, et le premier organe de résorption de l’eau des matières.C’est à son niveau qu'elles commencent à se concentrer, à s’épaissir, à devenir pâteuses, L’utilité même du cæcum devient dans ce cas une contr’indication à l’anastomose colo-colique latérale et une indication de l’anastomose latérale iléo-colique. C’est en réalité substituer à une colectomie, une résection iléo-cæco-colique. On se rapproche des conditions si particulièrement favorables de la résection iléo-cæcale dont on connaît la bénignité relative.

C’est l’opinion formulée par Friedrich (1), et Frederick D. Bird (2). Indépendamment de la gravité moindre de l’opération, malgré la mobilisation de tout le segment ascendant du côlon et sa résection, il est incontestable que l’iléon doit à sa mobilité, de pouvoir être toujours facilement juxtaposé et anastomosé même au côlon transverse. Il est bien entendu que l'anastomose sera toujours iso-péristaltique. Il vaut mieux dans ce cas enlever un organe même utile, mais dont la fonction peut nuire à la qualité de sutures intestinales situées en aval, et faire une ablation plus étendue d'un segment intestinal qui assure une bonne anasiomose iléo-colique. C’est la théorie du moindre mal, mais elle trouve ici, comme souvent en chirurgie, son application.

C. Anastomose termino-terminale. — 1] nous reste fort peu de chose à en dire. Nous l'avons opposée à l’anastomose laté-

(1) Frispricu, Loc. cit.

(2) Fezpericx D. Birp, Loc. cit.

rale et à l’anastomose iléo-colique. Nous avons dit les raisons qui nous la faisaient préférer.

Nousrappellerons que nécessitant seulement une apposition et non plus un chevauchement étendu, elle autorise une résection plus large du cancer, et une mobilisation moins étendue des segments afférents et efférents.

Elle estenfin plus rapide que l’anastomose latérale, si elle est plus délicate.

Nous ne croyons pas que défendre la termino-lerminale soit retarder les progrès de la chirurgie intestinale.

L’anastomose latéro-latérale est un perfectionnement dans la chirurgie de l'estomac et du grêle. Nous croyons fermement que la termino-terminale est un progrès dans la chirurgie colique. Or il ne faut pas oublier, et les observations malheureuses sont assez nombreuses pour nous le rappeler, que la chirurgie du côlon diffère essentiellement de celle de l'intestin grêle.

Parmi les procédés de termino-terminale, nous donnons la préférence à celui de B. Pollard. Pour être plus délicate sa méthode nous apparaît la plus logique et la plus sûre. Ce chirurgien réduit au minimum les chances d'infection en faisant sa suture presque entière de dedans en dehors : cette façon de faire attire vers la lumière de l'intestin, le bourrelet de la suture et détermine à sa surface extérieure une première coaptation séro-séreuse. Il est évident que pour achever la circonférence on doit faire quelques points de dehors en dedans, mais l’auteur a soin, de ne faire cette dernière partie de la suture qu’en un point assez éloigné de l’attache méso-colique pour que le second plan de sutures séro-séreux soit absolument parfait à ce niveau.

Nous retenons également cet important détail de technique : il faut arrêter très souvent les points du surjet pour ne pas froncer et rétrécir l'intestin. Cette simple précaution nous paraît en effet très suffisante etnous ne croyons pas qu’il soit nécessaire d'employer comme l’a fait Morton, la bobine en os

décalcifié de Mayo Robson. Celle-ci, dans des cas difficiles ou un peu anormaux pourra peut-être trouver son application.

Nous ne pensons pas non plus, qu'il soit nécessaire par crainte de rétrécissement d'associer, comme l’a fait Brin (d’Angers) (1), une iléo-sigmoïdostomie à l'anastomose terminoterminale. Nous avons déjà dit ce que nous pensions de cette opération de luxe, qui expose le malade en prolongeant l’opération. Il vaut mieux prendre les précautions voulues pour éviter le rétrécissement : et cela dépend de la bonne facture de l’anastomose termino-terminale.

L'emploi du bouton sera rejeté en chirurgie colique. Tout au plus en cas de nécessité pourra-t-on en faire usage dans l’iléo-colostomie. Et dans ce cas on procédera à son application comme l'ont conseillé Meinhardt-Schmidt (2), Arthur (3) et Pauchet (4). Ces auteurs jettent dans la cavité des anses à anaslomoser les deux pièces du bouton. Les bouts sont fermés en cæcum. Puis on fait saillir à travers les tuniques la tige du bouton et l’on incise au thermo sur la saillie; il ne reste plus qu’à articuler.

$ 5. — Indications opératoires.

Elles se résumeront en deux mots : il y a lieu de diviser au point de vue de la colectomie en un temps, le côlon en deux moitiés. Nous avions déjà antérieurement établi cette division au point de vue clinique.

Sur la première moitié du côlon nous verrons de grosses tumeurs ; elles seront réséquées largement par l’ablation de tout le segment ascendant du côlon y compris le cæcum. La continuité intestinale sera logiquement rétablie par anastomose latérale iléo-colique.

(1) Brin (d'Angers), loc, cit.

(2) Meinaarpr-Scaminr, Zweier technische Vorschläge zur Magen Darmchirurgie. Centr. Bl. f. Chir., Leipzig, 1901, p. 96.

(3) Arraur, Annals of surgery, Phil., 1901, t. If, p. 207.

(4) Paucuer, Techn. du bouton de Murphy dans quelques opér. gastro-intest, Arch. prov. de chir., janvier 1906, p. 52.

Sur la seconde moitié du côlon où nous verrons plus souvent des squirrhes limités et mobiles, nous ferons sans doute une résection suffisamment large. Mais nous donnerons avec Littlewood, B. Pollard et Morton, la préférence à l’entérorraphie circulaire par termino-terminale, qui assurera la progression régulière de matières solides ; nous laisserons ainsi le malade profiter de tout le segment sus-jacent de son gros intestin, sain au demeurant et qui ne doit pas être considéré a priori comme un organe rigoureusement inutile. En nous rapprochant de la nature, nous éviterons l’exagération et l'erreur. |