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dienne avec ou sans section du cartilage paraît suffisante.

4° On effectue l’opération de Heller suivant la technique habituelle; le débridement œsophagien doit être fait d’une manière étendue, car il est admis à l’heure actuelle qu’il agit autant par son action mécanique que par la sympathectomie qu’il réalise.

5° Splanchnicectomie gauche. — Si on décide de faire une splanchnicectomie gauche, on commencera par refouler à l’aide d’un champ les anses grêles dans le fond de la cavité abdominale. A l’aide d’une valve, on écartera la paroi abdominale gauche de manière à découvrir l’angle colique gauche; le péritoine sera incisé le long de la gouttière pariéto-colique sur 5 ou 6 centimètres en partant de l’angle et on pratiquera un décollement colo-pariétal sur une étendue suffisante, variable avec le type morphologique du sujet. On arrive alors au niveau du bord externe du rein. La loge rénale est incisée puis largement dégagée en suivant le plan de clivage rétro-rénal. La masse viscérale — constituée de haut en bas par la rate et la queue du pancréas, le rein gauche et la capsule surrénale, le côlon et le méso-côlon — est alors ramenée vers le centre de l’abdomen; toute cette masse est maintenue par valves.

Tout ce décollement s'exécute facilement sans hémorragie notable et la paroi abdominale postérieure est ainsi découverte à gauche dans son ensemble. On arrive facilement sur le psoas. A l’endroit même qui était recouvert par la capsule surrénale gauche, on va alors chercher le splanchnique. La dissection doit être poursuivie minutieusement à l’aide de tampons montés imbibés de novocaine.

Le plus souvent, le splanchnique est facilement découvert sous la forme d’un cordon blanc grisâtre à direction très fortement oblique en bas et en dedans. Au cas où on ne le découvrirait pas directement, on chercherait d’abord le sympathique lombaire, facile à reconnaître grâce à ses ganglions, et on recommencerait les recherches en dedans de sa partie haute, C’est d’ailleurs dans l’angle constitué par le

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Découverte du nerf grand splanchnique gauche.

splanchnique et le sympathique lombaire que lon recherchera le petit splanchnique et le splanchnique inférieur qui doivent aussi être découverts.

Ces éléments reconnus, toute la région sera largement infiltrée de novocaïne et les nerfs seront sectionnés entre

double ligature, car ils sont souvent accompagnés de petits vaisseaux,

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Découverte des nerfs grand et petit splanchniques droits.

La section faite, la masse viscérale décollée sera remise en place, l’angle splénique fixé par quelques points au catgut fil et la gouttière pariéto-colique reconstituée. Au cas où l'intervention aurait entraîné une certaine hémorragie, ce qui ne s’est pas présenté au cours de l’opération que nous rapportons, il serait bon de pratiquer un drainage lombaire au point déclive. Fermeture de la paroi en trois plans sans drainage.

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Splanchnicectomie droite (1). — L'intervention doit être, semble-t-il, beaucoup plus simple. Nous n’avons pas eu l’occasion de voir pratiquer cette intervention sur le vivant, mais nous l'avons réalisée avec le Docteur Tingaud plusieurs fois à l’amphithéâtre. Après avoir effondré le petit epiploon, on place une valve vaginale ordinaire sur la faux de la coronaire stomachique qu’on écarte.en haut et à gauche, et une valve semblable sur la faux de l’hépatique qu’on écarte en bas et à droite. La région cœliaque est ainsi largement découverte. On repère alors la veine cave inférieure et le tronc cœliaque. À partir de ce moment, la dissection doit être poursuivie avec minutie à l’aide de tampons montés imbibés de novocaïne. On repère facilement le tronc cœliaque et le ganglion semi-lunaire. Arrivant à ce ganglion, on découvre le splanchnique droit oblique en bas et en dedans. Ce dernier, accompagné d’un petit tronc vasculaire, doit être sectionné entre deux ligatures.

La blessure de la veine cave inférieure nous semble aisément évitable pour peu qu’on la repère d’une manière correcte. Les différents plans sont reconstitués en fin d'intervention.

(1) Suggestion de M. le Docteur Magnant (de Langon).