RAPPEL PATHOGÉNIQUE ET ÉTIOLOGIQUE

Pour intervenir efficacement, sur quelles bases le chirurgien va-t-il s'appuyer ? Considérons brièvement une classification pathogénique inspirée de P. Hillemand, Servelle, Cherigié et Viguié; car, si le méga-œsophage se présente schématiquement comme un rétrécissement plus ou moins serré de la partie inférieure de l’œsophage avec dilatation sus-jacente du conduit, des origines diverses appellent peutêtre des interventions différentes.

1° Il y a des méga-œsophages dont la cause apparemment est nette.

Ce sont les méga-œsophages secondaires à une lésion organique, ulcère du cardia, sténose fibreuse du cardia, néoplasme par exemple. Des brides, des vaisseaux anormaux semblent n’être que des causes favorisantes et en tout cas assez peu fréquentes.

2° Mais la plus grande majorité des cas que nous observons a une pathogénie bien sujette à discussion.

On a incriminé successivement :

a) Des lésions congénitales. — Nous avons déjà vu que’ |’ « olive », par analogie avec l’olive pylorique, est une curiosité.

D'autre part, si les auteurs américains du Sud publient des associations de méga-œsophages avec méga-côlons (63 p. 100 dans la statistique d’Etzel), les auteurs français, de leur côté, considèrent la théorie de Bard comme exceptionnelle. Il y a possibilité néanmoins d’un dolicho-æsophage susceptible ultérieurement de devenir un dolicho-mégaœsophage et d’aboutir à un méga-œsophage.

b) Des troubles endocriniens et des maladies infectieuses.

c) Des avitaminoses. — Etzel insiste sur le facteur carentiel qui serait à l’origine du méga-œsophage en se basant sur la constatation de l’association fréquente méga-œsophageberiberi. Le traitement médical pourra alors bénéficier de l'utilisation de la vitamine B,, au début tout au moins, car une fois le méga-œsophage dans sa phase d’état il semble difficile à admettre qu’une régression anatomique puisse se manifester.

d) Un déséquilibre de l’innervation œsophagienne permettant de grouper tous les méga-œsophages fonctionnels, de tous les plus nombreux, autour de la théorie de Hurst sur laquelle nous aurons l’occasion d’insister plus loin. A l’appui de cette théorie, nous rencontrons les observations de méga-organes chez les toxicomanes ou provoqués par l’ypérite (Worms et Leroux Robert).

Enfin, la théorie de Leriche, basée sur les modifications de l’innervation par suite de perturbations sympathiques, et rejoignant la précédente, nous semble être au premier plan, et c’est elle qui va le plus souvent nous guider dans notre étude, comme nous le verrons ultérieurement.

Des considérations étiologiques, il ressort que, à part quelques cas rarissimes où l’on peut atteindre directement la cause, le rétrécissement de l’œsophage peut être le plus souvent considéré comme essentiel, avec les conséquences qui en découlent pour son traitement.

Dans certains cas bien définis, illustrés par des signes cliniques et des difficultés opératoires d’ordre spécial, certains auteurs français et surtout les Américains préconisent l’opération de Hierowsk y ou cardio-gastrostomie.

Mais l’intervention la plus couramment employée, la plus ancienne et qui a fait ses preuves, c’est l’opération de Heller ou æœsophago-cardiotomie extra-muqueuse.

Nous ne nous attarderons pas à décrire cette opération bien connue, où l’incision de la couche musculaire œsophagienne sur une longueur de plusieurs centimètres fait jaillir une portion de muqueuse comme le « crevé » de certains vêtements, rétablissant aussitôt un transit œsophago-gastrique auparavant compromis. Retenons principalement la voie d’accès par laparotomie médiane sus-ombilicale permettant, le foie récliné, d’aborder efficacement la partie terminale de l’œsophage préalablement abaissé.

Cette opération, relativement simple, a toujours donné des résultats appréciables. Il nous suffit de parcourir la littérature chirurgicale pour recueillir l'opinion de ceux qui ont l’expérience de cette intervention — que ce soient J. Senèque, R. Soupault, Moulonguet et Picot, A. Martin et P. Banzet, Charbonnel et Massé, B. Desplas et P. Aimé, Santy —, nous constatons que les statistiques publiées comportent toujours un pourcentage remarquable d’heureux résultats, considérés avec un recul suffisant dans le temps.

Qu