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Parmi l’une des plus brillantés statisques, notons celle de R. Soupault (4 décembre 1940) portant sur 17 cas de mégaœsophages traités avec succès par l’opération de Heller, et portée depuis à 25 cas avec autant de bons résultats. De leur côté, P. Santy et Marcel Bérard rapportent en 1943, sur 27 cas traités diversement, 25 opérations de Heller avec des résultats satisfaisants.
Cependant, les Américains Oschner et Bakey jettent une légère note discordante en publiant 20 p. 100 d’échecs.
Il n’en est pas moins vrai que l’opération de Heller s’avère comme une bonne opération. Les résultats immédiats et à distance sont satisfaisants. Ils le sont fonctionnellement, les malades étant soulagés, pouvant reprendre l’alimentation et accroître rapidement leur poids. Mais, et c’est là un point important, les examens radiographiques apportent des résultats discordants avec les signes cliniques. Avec une amélioration fonctionnelle considérable, les clichés montrent la persistance d’un conduit dilaté et atone et d’une striction sous-jacente toujours serrée. Le débridement empirique de la tunique musculaire constitue un procédé opératoire parfaitement efficace fonctionnellement, mais n’apporte pas une amélioration absolue, ainsi que le signalent Bergeret et Leriche et que l’ont confirmé tous les opérateurs depuis.
Est-il possible de mieux faire ?
Pour cela, voyons si des recherches récentes ont apporté un peu de lumière sur linstallation et l’apparition du méga-œsophage.
Les constatations opératoires montrent, nous l’avons vu, que l’existence d’une olive, par analogie avec le rétrécissement pylorique, est exceptionnelle (P. Santy et M. Bérard). Quant au phrénospasme auquel avait pensé Mikuliez, il semble improbable, compte tenu de la grandeur constante de l’anneau diaphragmatique.
Presque toujours on ne relève rien d’autre qu’une striction musculaire, la musculeuse n’étant elle-même pas toujours
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profondément modifiée, ou, si elle l’est, c’est une orientation vers le type fibreux que l’on décèle. Le rétrécissement ne se borne d’ailleurs pas au seul cardia, car les clichés montrent un défilé plus ou moins long intéressant la partie terminale de l’œsophage.
S'appuyant sur la connaissance du mécanisme de production du méga-côlon, Leriche reprend la même interprétation pour le méga-œsophage : « le nerf qui relâche la contraction du conduit fait contracter le sphincter et, inversement, celui qui fait contracter le conduit relâche le sphincter ».
Or, on peut admettre, bien que la topographie exacte de l’innervation ne soit pas suffisamment précisée, que le sympathique est à la fois dilatateur de l’æœsophage et constricteur du cardia, d’où la conception de Hurst de reconnaître pour le méga-œsophage une origine dystonique, relevant d’un trouble d’innervation qui, d’une part, inhibe la contraction musculaire du conduit qui se dilate ultérieurement, et, d'autre part, renforce, resserre la contraction du cardia
Il venait donc alors à l’esprit d'agir sur le sympathique.
Notons qu’en 1934 Craig, Vinson et Moersch réalisèrent la sympathectomie cervico-thoracique pour un cas de mégaœsophage.
Depuis, c’est le splanchnique qui a fait le plus souvent l’objet des interventions. Et ceci, pour les raisons suivantes :
En 1941, à l’appui de la théorie de Leriche, P. Santy, M. Bérard et Ballivet constatent qu’une anesthésie du splanchnique gauche à la novocaïne provoque de violentes éjaculations cardiaques qui vident l’œsophage et, ultérieurement, après nouvelle infiltration, font régresser la largeur de l’œsophage dilaté.
Les mêmes résultats sont eau en 1942 par Leriche, qui traite avec succès un méga-œsophage par une série d’infiltrations splanchniques gauches.
Confirmant le bien-fondé des infiltrations splanchniques, M. Caillon et M. Tingaud ont montré à la Société anatomo-
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clinique de Bordeaux les modifications morphologiques et dynamiques qui suivaient l’injection de 40 cm* de novocaine au niveau des splanchniques.
L'épreuve complémentaire au nitrite d’amyle, dont le pouvoir vaso-dilatateur est bien connu, est venue compléter et renforcer les résultats des anesthésies splanchniques.
Aüïnsi, les résultats concordants de ces diverses observations cliniques, tout en confirmant la théorie de Leriche, apportent de plus des éléments de la plus haute importance concernant l’innervation de la partie terminale de l’œsophage qui est encore mal connue.
La description des filets nerveux issus des pneumogastriques et des splanchniques reste à préciser, malgré les travaux de Damm (Leriche), de H.-$S. Souttar.
La participation du splanchnique à l’innervation de la partie terminale de l’œsophage s’avère certaine, d’après ce que l’on obtient par infiltration. Ce qui serait intéressant à connaître, c’est le trajet exact des filets nerveux. En effet, le splanchnique est thoracique par ses racines d’origine et une grande partie de son trajet. ;
Emet-il des nerfs collatéraux destinés à gagner directement l’œsophage ? Ou bien le splanchnique ne se distribuet-il qu'après avoir gagné ganglion semi-lunaire et plexus cœliaque ?
La rapidité avec laquelle nous avons été obligé d’élaborer notre travail ne nous a pas permis de poursuivre toutes les recherches anatomiques que nous aurions désirées.
Néanmoins, les dissections que nous avons pratiquées avec le Docteur Tingaud nous ont semblé montrer que les filets sympathiques, qui participent à l’innervation de l’œsophage inférieur, passaient en grande partie, sinon en totalité, par le plexus coronaire pour suivre la même voie que l’œsophago-cardio-tubérositaire, de telle sorte que la section, après ligature, de la faux de la coronaire équivaudrait à une splanchnicectomie et peut-être à une splanchnicectomie bilatérale.
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De toute façon, devant les résultats des infiltrations, il devenait logique d'intervenir de façon plus directe, et cela d'autant plus que l’opération de Heller dans certains cas n’apportait pas de succès.
Presque simultanément, P. Santy, M. Bérard, Ballivet et Leriche réalisèrent la splanchnicectomie gauche ou bilatérale par voie médiastinale. Bergeret pratique en 1943 cette intervention trois fois, toujours par voie médiastinale.
Malgré le test de succès apporté par les infiltrations préalables, les résultats furent heureux dans certains cas, décevants dans d’autres. La splanchnicectomie s’avère-t-elle alors comme une opération qui n’intéresse pas un nombre suffisant de rameaux nerveux, alors que la diffusion de la novocaine infiltre un grand nombre de filets sympathiques ? C’est du moins l’opinion de P. Santy et M. Bérard qui préconisent la section méthodique de tous les filets nerveux, véritable pluie de filets sympathiques qui abordent la, région cardio-æsophagienne.
Il n’en reste pas moins vrai que la splanchnicectomie apportait un élément thérapeutique intéressant dans les cas de méga-œsophage.
Tout ceci nous permet de poser les conclusions suivantes :
1° L'opération de Heller s’affirme d’une façon constante comme une intervention efficace;
2° La splanchnicectomie a, à son actif, de notables succès et permet d’agir sur la dilatation du conduit.
Or, ces deux opérations de type différent, l’une empirique, l’autre basée sur une expérimentation clinique d'inspiration anatomo-physiologique, se rejoignent. Il est en effet admis maintenant (thèse de Servelle) que l’opération de Heller réalise une sympathectomie péri-æsophagienne, puisqu'il y a nécessité pour avoir de bons résultats à efféctuer une large libération et un abaissement de l’œsophage thoracique, ce qui détruit de nombreux filets sympathiques, tout en respectant les deux pneumogastriques, lesquels restent accolés à l’œsophage. A l’appui de cette opinion, il suffit de
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remarquer que l'ouverture de la muqueuse, souvent signalée, nécessite une suture par plusieurs points musculo-séreux, ce qui va à l’encontre de la théorie primitive de Heller, sans pour cela qu’il y ait modification des résultats obtenus qui restent excellents.
Même si l’opération de Heller et la splanchnicectomie ne présentaient pas entre elles quelques liens de parenté, il restait possible l’association des deux interventions. Ce qui fut fait et il nous suffit de rappeler cette phrase de Bergeret : « Il semble que l’association de la splanchnicectomie et de Popération de Heller donne un résultat immédiat plus complet. » Leriche, d'autre part, estimant à juste titre que cette association est susceptible d'apporter, outre l’amélioration fonctionnelle, une amélioration contrôlable radiologiquement, ce que n’apporte pas l’opération de Heller seule.
En bref, le programme thérapeutique que la chirurgie propose est Le suivant :
a) Traitement d’épreuve par les infiltrations splanchniques, ce qui sera parfois suffisant;
b) Opération de Heller ou, mieux, association de l’opération de Heller et de la splanchnicectomie;
c) En cas d'échec de l’opération de Heller, agir sur le splanchnique. |
Notons que si, jusqu'ici, c’est le splanchnique gauche qui a été le plus souvent infiltré ou sectionné, nous ne devons pas perdre de vue que les splanchnicectomies bilatérales réalisées se sont montrées au moins égales, sinon supérieures.
De toute façon, retenons le point essentiel de l’association de l’opération de Heller et de la splanchnicectomie.
Mais la:disparition plus rapide d’un méga-œsophage justifie-t-elle une opération de l’importance de la splanchnicectomie ? Le résultat obtenu est-il en rapport avec une intervention supplémentaire dont l'importance est loin d'être négligeable ? C’est avec juste raison que Hillemand,
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Servelle, Cherigé et Viguié écrivent : « La succession de deux interventions reste un gros ennui pour le malade. Une amélioration considérable serait apportée sil était techniquement possible d'accomplir en un temps la double intervention. »
C’est cette opération en un temps qui va faire l’objet de notre étude. Avant d'établir tout protocole de technique, envisageons l'intervention telle qu’elle vient d’être réalisée,
dans le service du Professeur Jeanneney, par le Professeur agrégé Magendie,
