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Si employée de tous temps que fut la saignée, elle eut et conserve ses détracteurs.

On lui a reproché de réduire les défenses naturelles de lPorganisme contre la septicémie, d’être imprudente à l’approche de laccouchement qui peut être suivi d’une hémorragie dont la gravité n’a pu être prévue.

Charpentier (1889), Vinay (1894), lui ont attribué différents troubles psychiques dûs à l’excitation des centres nerveux anémiés.

François rapporte dans sa thèse (Paris, 1910) plusieurs observations dont les résultats méritent d’être notés

Sur dix malades traitées, il en est six dont les crises ont continué après la saignée. Chez quatre autres les crises ont cessé. La saignée a dû être répétée dans un cas; dans deux autres il n’a été pratiqué qu’une émission de 500 grammes.

Jamais, d’après l’auteur, une saignée de 500 grammes n’a amené d'amélioration.

£n résumé, la saignée, même massive, et par conséquent dangereuse, ne semble pas donner de résultats constants.

Nous pensons la mettre à sa juste place en la considérant comme utile en cas d’hypertension notable, soit à titre préventif dans l’éclampsisme, soit comme adjuvant aux méthodes qui s’attaquent directement aux convulsions.

Le Chloroforme.

Le chloroforme a été découvert par Soubeiran en 1831. Dans les années qui suivirent, Flourens mit ses propriétés anesthésiques en lumière.

Employé tout d’abord comme anesthésique chirurgical, la médecine ne tarda pas à s’en emparer pour combattre les divers symptômes d’agitation, délire, convulsions, etc...

Ce fut le premier des anesthésiques généraux utilisé contre le délire alcoolique aigu. Moreau (de Tours) préférait l’eau chloroformée et donnait 4 à 8 gr. de chioroforme par jour.

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Dès 1817, Eschallier, interne de Velpeau, traitait les tétaniques par des inhalations de chloroforme. Depuis, bien des auteurs ont essayé de calmer les crises tétaniques par le chloroforme, soit sous forme massive, de manière à provoquer une anesthésie complète, soit plutôt en ladministrant sous forme de bouffées dites « à la reine », analogue au traitement employé dans les accès d’éclampsie.

Courbon (1914) a employé dans les grandes agitations la narcose prolongée par le chloroforme, mais reconnaît que sa toxicité en rend l'emploi dangereux.

Les gynécologues n’adoptèrent pas immédiatement le chloroforme. Préconisé d’abord par Simpson et Charning, il rencontra l'hostilité de Lafargue et Depaul. Tarnier et Trousseau le réhabilitèrent et, en 1879, Hyppolite lui consacra une thèse enthousiaste : « Le chloroforme est à peu près seul capable d’enrayer les attaques d’éclampsie ».

Dès 1850, Horand en avait fait le spécifique de l'éclampsie.

Grâce aux convictions de ses partisans, le chloroforme connut une longue période de faveur. Ces derniers assurent qu’il peut être employé même à fortes doses sans aucun danger ni pour la mère ni pour l'enfant. Tarnier déclare avoir, sur une même malade,usé de la dose de 400 grammes en l’espace d’une nuit. Pinard donne le chiffre de 750 grammes. Hyppolite va jusqu’à faire inhaler à sa malade la dose considérable de 1.350 grammes.

Comme pour tant d’autres médicaments, la vogue du chloroforme ne devait être que passagère.

Les nombreux accidents et les cas de mort fréquents qui lui furent attribués au cours des anesthésies chirurgicales desservirent sa cause. On lui a reproché en outre de provoquer des crises lorsqu'il est employé à doses modérées, par des phénomènes d’excitation d’origine réflexe. C’est là un gros obstacle à son administration par doses fractionnées et intermittentes.

Arloing a montré qu’il faisait croître la tension d’une façon notable.

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On lui a reproché également les altérations qu’il produit dans la cellule hépatique.

Si l’on veut d’autre part se reporter aux travaux de Brulé, Crainicianu et Lopper qui nous montrent que la femme est en état d'insuffisance hépatique à la fin de la grossesse, nous devons croire avec eux que l’administration du chloroforme est contre-indiquée chez ces femmes. Tuffier, Lecène, Froenkel ont signalé la dégénérescence graisseuse du foie et parfois celle du rein constatée à l’autopsie. Ces observations ont été confirmées par de nombreux auteurs.

Fabre, de Lyon, préfère lui substituer l’éther dans les cas d'urgence, pendant les premiers accès, pour permettre le lavage d’estomac ou en attendant que le chloral ait agi.

Quenu, Kriss, Parrot et Heuilly ont accusé son action hémolytique.

Dupuvytren et Verneuil, et après eux Nachod et Chialconi, signalent des paralysies post-anesthésiques par congestion cérébrale et l’apparition de troubles psychiques post-opératoires.

Pratiquement, l’anesthésie à laide du chloroforme, qu’elle soit partielle ou complète, nécessite une certaine habitude si l’on veut en retirer quelque efficacité sans cependant courir trop de risques. De plus, dans le cas qui nous préoccupe, ce mode de traitement nécessite la présence continuelle du médecin.

I] résulte de ces faits :

Que l’action du chloroforme est faible et de courte durée: Qu’elle nécessite des doses élevées ;

Sa toxicité détermine des lésions hépatiques et rénales qui le font particulièrement néfaste au cours de la grossesse ;

Son emploi se heurte à des inconvénients d'ordre pratique.

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Le Chloral.

Le corps utilisé en médecine n’est que l’hydrate de ce composé découvert par Liébig. C’est un hypnotique simple à la dose de 1 à 3 grammes. Le sommeil qu’il donne est fort calme, le réveil se fait simplement, suivi tout au plus d’un peu de lourdeur de la tête. Ce sommeil a l'avantage de n'être que très rarement précédé d’une période d’excitation.

Avec des doses de 5 à 6 grammes la sensibilité est plus ou moins émoussée, l'individu ne réagit plus réflectivement aux excitations.

Le chloral doit être considéré également comme un fixateur de toxines et un antiseptique.

Ces qualités font du chloral un médicament de première valeur qui trouva rapidement son emploi dans tous les états d’agitations tels l’agitation maniaque, l’insomnie des blessés, les excitations d’origine alcoolique, toxiques, et dans tous les états convulsifs tels le tétanos, l’épilepsie Bravais-Jacksonnienne, la chorée, et enfin l’éclampsie.

Liébreicht, ayant observé que les alcalis avaient la propriété de décomposer le chloral en chloroforme et formiate alcalin, en avait conclu immédiatement que si le chloral agissait comme hypnotique c’est qu’il se trouvait décomposé par les alcalis du sang, et que c'était en définitive par le chloroforme mis en liberté que se manifestait son action.

Cette hypothèse ne semble guère fondée. D’après les expériences de Richardson, il faudrait des doses trop considérables de chloral pour produire une quantité de morphine efficace. L'action hypnotique du chloral ne peut s’expliquer que par sa composition même.

Saint-Germain et Liébreicht furent des premiers à l’employer dans l’éclampsie.

Tarnier, Champetier, Budin en étaient partisans, mais c’est surtout l’école Lyonnaise, avec Fochier, Commandeur et leurs élèves, qui propagea son emploi.

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Toutefois il n’est pas sans inconvénient. Il est difficile, dans la pratique, d'obtenir une anesthésie calme et régulière au moyen de l’anesthésie par voie stomacale, On s'expose, en effet, à dépasser le but et à provoquer des phénomènes toxiques. Les appareils cardiaques et respiratoires sont particulièrement sensibles aux fortes doses de chloral.

En administrant au contraire le chloral par la voie veineuse, on peut obtenir l’hypnose avec des doses beaucoup moindres, mais ce procédé n’est pas sans danger; l’action irritante du chloral est telle, en effet, que le premier contact de la substance avec l’endocarde peut être suivi d’une syncope brusque et irrémédiable.

C’est un risque qu’aucun praticien ne voudrait courir et qui oblige à abandonner cette voie à la médecine expérimentale.

La voie hypodermique fut employé deux fois par Rabl et Buckardt à la Charité de Berlin. La première donna lieu à un escharre, la seconde provoqua un abcès.

La voie gastrique est donc la plus employée, bien que le chloral soit très caustique pour les muqueuses; il est de rigueur de n’administrer ce médicament qu’en solution très étendue.

La voie rectale est également employée, mais son irritabilité par le chloral oblige fréquemment à renouveler le lavement.

Dans l’éclampsie, le chloral est utilisé comme paralysant ou modérateur du pouvoir réflexe de la moelle.

D'une action moins rapide que celle du chloroforme visà-vis des crises, il a l’avantage d’être moins toxique, de ne pas léser le foie et de pouvoir être donné pendant longtemps.

I1 doit, d’une manière générale, être employé à des doses supérieures aux doses hypnotiques. Aussi bien, l'expérience a depuis longtemps confirmé la tolérance toute particulière

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de l’organisme pour le chloral dans l’éclampsie et dans le tétanos.

Dans le tétanos notamment, on a pu administrer jusqu’à 20 grammes de chloral par jour pendant plusieurs jours consécutifs.

Dans les convulsions de l’éclampsie, l’école Parisienne le prescrit par lavement de 4 grammes trois fois dans la journée suivant la formule ci-dessous

Hvdratédechloral mes. 4 gr.

Jaune d'Œuf ehns nc e N°4 Tite PRE RO ER 2e Re 100 gr

Il arrive que la malade rende ce lavement en totalité ou en partie; dans ce cas, on doit administrer un nouveau lavement. On peut se demander d’autre part si l'absorption rectale est bien complète.

Fochier, et, à sa suite, l’école Lyonnaise, utilisent la voie gastrique en faisant précéder l’ingestion médicamenteuse d’un lavage d’estomac, au besoin sous anesthésie au chloroforme. A la suite du lavage d'estomac, le chloral est introduit en solution dans 300 à 350 grammes d’eau. Cette dissolution a pour but d'éviter l’action escharrotique sur la muqueuse gastrique.

Fochier a préconisé le système des doses massives et décroissantes et montré la nécessité de prolonger l’emploi du chloral pendant plusieurs jours après la disparition des crises. Il préconisait des doses variant entre 12 et 18 grammes. Lui-même ne craignait pas d’atteindre 24 grammes en vingt-quatre heures et Champetier, à l'appui de cette thèse, rappelait avoir vu Berger donner 413 grammes de chloral en trente-deux jours à un tétanique. Commandeur dit n’avoir jamais observé d’accidents avec les doses allant jusqu’à 20 grammes.

Nous ne serons pas surpris de constater que cette posologie a suivi la règle générale de toute la thérapeutique de

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l’éclampsie. Les doses recommandées par le Codex ont été largement surpassées.

L'école Allemande emploie également la voie gastrique, donnant le chloral à la dose de 2 à 4 grammes sans dépasser 6 grammes dans les cas graves.

Pour résumer nous dirons que le chloral nous semble le moins discuté de tous les médicaments actuels. La plupart des auteurs s'accordent sur sur innocuité absolue. Pourtant, Novi a prétendu qu’il favorisait les psychoses postéclamptiques. Il doit être employé à fortes doses et devient alors néfaste pour les muqueuses s’il n’est pas suffisamment dilué.

Son action est irrégulière ; l’arrêt des crises convulsives est souvent long à obtenir et nécessite des interventions nombreuses.

La Morphine.

Introduite au siècle dernier par A. Voisin dans la thérapeutique des maladies mentales, la morphine (!) a donné dans le delirium tremens d'excellents résultats à de nombreux auteurs. On en est venu rapidement à l’essayer contre les crises convulsives de l’éclampsie.

I1 semble que ce soit l’école Algérienne, à la suite des pays de langue Allemande, qui en ait répandu l'usage.

En France elle avait été mise à l’ndex par Cazeau qui lui reprochait son action congestive sur le cerveau. D’autres auteurs, parmi lesquels Tarnier, Budin et Wood, la condamnaient à cause de sa toxicité et des difficultés de son élimination dues aux lésions rénales.

Ce n’est qu’en 1910 que Rouvier et Laffont l’employèrent à la Maternité d'Alger et parvinrent, grâce à leurs publications, à la faire adopter par un grand nombre de praticiens français.

(x) Nous disons morphine pour chlorhydrate de morphine.

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La morphine est le type des poisons médicaments à prédominance cérébrale, mais l’action exercée par cette substance sur le cerveau, et d’une manière plus générale sur le système nerveux central, dépend de la dose administrée : les petites doses de morphine excitent les centres nerveux, les doses suffisamment fortes les paralysent.

Toutefois, les doses de morphine, même suffisantes pour paralyser les centres nerveux, commencent d’abord par exciter ces centres et, toutes choses égales d’ailleurs, la période d’excitation produite dans ce dernier cas est d’autant plus longue et plus marquée que labsorption de la morphine s’est faite plus lentement. Les preuves de l’excitation préparalytique déterminée par la morphine sont nombreuses.

Quoiqu'il en soit, après cette période d’excitation, la morphine paralyse les cellules nerveuses ; elle paralyse d’abord et surtout les cellules cérébrales et cette paralysie aboutit au sommeil. La morphine, chez l’homme, et à dose suffisante, est donc un hypnotique au même titre que le chloral, le sulfonal, etc. Comme analgésique central elle se rapproche également de ces hypnotiques, mais son eficacité au point de vue de l’élément douleur est bien supérieure.

Les petites doses de morphine ou les doses élevées au début de leur action accélèrent les mouvements respiratoires et les mouvements du cœur et augmentent légèrement la tension sanguine. A la période d’état, c’est le contraire que l’on observe,

Ces différents avantages suffisent à motiver l'emploi de la morphine contre le symptôme convulsif de l’éclampsie, mais, à l’égal des médicaments déjà étudiés, elle devra être employée à des doses considérables.

Avant 1900, les Allemands atteignaient les doses de deux à trois centigrammes par heure. Weit injecta même 20 centigrammes en sept heures sans observer aucun inconvénient, ni pour la mère, ni pour le fœtus.