TECHNIQUE A SUIVRE

Soins préliminaires. — Désinfection soignée de la surface cutanée autour de la vessie exstrophiée. Il vaut mieux n’opérer qu’en l’absence de toute inflammation ou réaction des téguments.

Désinfection du conduit intestinal plusieurs jours à l'avance par les procédés habituels : purgatifs, irrigations reclales. On constipe le malade la veille. Opération.

Premier temps.— Le chirurgien ou son aide pratique avec la main gantée de caoutchouc ou un spéculum la dilatation du sphincter anal, et s’il est nécessaire le nettoyage du conduit.

Deuxième temps. — On cathétérise les deux uretères à l’aide d’une sonde spéciale. Puis on circons- crit au bistouri autour de chaque orifice urétéral une collerette de muqueuse d'environ r centimètre de diamètre. Le doigt armé d’une compresse, des ciseaux ou du bistouri, dissèque alors l’uretère dans le tissu cellulaire périvésical, de façon à l’attirer en quelque sorte au dehors sur une longueur de quelques centimètres. À un momeut donné,en continuant la dissec-

ee. te tion, on aperçoit le péritoine rétro-vésical: il faut alors s'arrêter,

ilimporte de ne pas disséquer l’uretère de trop près, de façon à éviter de l’isoler d'avec la gaine celluleuse qui ‘contient les vaisseaux propres du conduit.

On libère ainsi les deux uretères, et Fon Dour sectionner au bistouri le pont de muqueuse qui persiste entre les deux plaies circurlaires qui résultent de la dissection de l’uretère. On a ainsi mis à découvert tout le tissu cellulaire rétro- vésical, le cul- de-sac péritonéal en haut, la pe antérieure dü rectum en arrière,

Ce temps opératoire serait facile s ‘in était accompagné d’une hémorragie en nappe qui vient conslamment masquer le champ opératoire. |

Dans notre observation, on a pu supprimer cet inconvénient, en se servañt de ‘tampons imbibés d’une solution faiblé d'adrénaline qui a provoqué rapidement une hémostase très satisfaisante.

Troisième temps. — Un aide introduit par l'anus une pince courbe qui vient appuyer sur la. paroi antérieure de rectum. Lechirurgien incise sur-la pince cette paroi antérieure sur une étendue de = 1 centimètre environ, et le bec de la pince vient. sortr par la boutonnière rectale.

. Quatrième temps. — Les mors de la pince sont entr ouverts el viennent saisir d’un côté l’uretère

.avec la sonde. Par un mouvement lent on lui fait . alors. franchir la boutonnière rectale, et on l’amène

ainsi jusqu’à l'anus où le poids de la pince le mañn: tient provisoirement. On fait de même pour l'autre uretère. 138 , Cinquième temps. — Les deux urétères munis dé léur sonde, étant amenés à l’anus, on assure la fixité relative de la sondé dans le conduit urétéral par ‘ün nœud de catgut circulaire ; puis on fixe par deux où trois points de catgut la collerette de muqueuse périurétéralé à la muqueuse de la partie infériéure du rectum ou de l’anus. gré,

Il importe de repérer sur les sondes urétérales le point situé au niveau de l'orifice de l’uretère, afin d’être averti immédiatement des déplacements même minimes de ces sondes qui n’ont que trop de tendance à tomber spontanément.

Sixième temps. — L'ablation de la muqueuse vésicale par dissection aux ciseaux où au bistouri, suivie de suture des muscles et de la peau, ne doit se faire que plusieurs semaines après l’implantation des uretères. Il n’y a pas d’autre façon de faire si l’on veut conserver à ce procédé la bénignité opératoire qui est une de ses caractéristiques.D’ailleurs, au bout de quelques semaines à quelques mois, la surface vésicale se réduit tellement dans ses proportions que son extirpation devient extrêmement facile et bénigne.

Soins consécutifs. — Il faut avant tout s'assurer qu’il s'écoule de l'urine par les sondes ou le long de leur paroi, et surveiller leur situation.

Les sondes doivent rester en place au moins pen-

— hf — dant trois à quatre jours. Il ne faut pas hésiter, si elles ont été expulsées avant ce délai, ou s’il se produit dans les jours suivants des accidents urémiques, à pratiquer de nouveau le cathétérisme urétéral, l'anus étant dilaté. On peut éprouver à ce moment des difficultés considérables pour faire ce cathétérisme. Si la chose est impossible, il reste comme dernière ressource d'aller rechercher les uretères par la plaie antérieure et de les remettre en place, en les cathétérisant en quelque sorte à découvert.