DANS LE RECTUM PAR LA VOIE EXTRAPÉRITONÉALE

Après cette courte étude d'ensemble sur les divers procédés de traitement de l’exstrophie vésicale, il p arait donc établi que l’abouchement des uretères dans le rectum par la voie extrapéritonéale est actuellement une des meilleures méthodes de traitement de cette malformation congénitale.

Nous avons vu qu’on pouvait ranger dans ces opéralions les procédés de Soubottine et de Dia- konow.

Mais le procédé de Soubottine, bien que très ingénieux, est d’une exécution trop compliquée pour * être recommandé.

Celui de Diakonow, très intéressant également, et d’un avenir certainement plus assuré, est trop récent et n’a guère encore été employé, croyonsnous, que par son auteur.

Il nous reste donc à parler spécialement du procédé d'implantation des uretères dans l'intestin, dont l'exécution relativement aisée et la gravité presque nulle quant à l’acte opératoire lui-même semble faire

un procédé de choix.

D ee

Historique. — La voie extrapéritonéale semble avoir été utilisée, ea premier lieu, en 1896 par Bergenhem (1), chirurgien suédois. La même méthode a été employée depuis, par un certain nombre de chirurgiens dont les principaux furent :. Lendon (Australie), Peters (Toronto). Newland, Sherman, etc.

La technique que Lendon (2) imagiña et suivit en 1899 mérité d'être rapportée, ear elle semble avoir été le point de départ des procédés décrits plus tard par Peters et Buchanan. Voici son observation

résumée :

Il s'agissait d’un jeune homme de seize ans présentant une exstrophie vésicale typique et une double hernie inguinale,.

En l’espace de huit ans il n’avait subi pas moins de 25 opérations, sous ancsthésie, pratiquées dans le but de remédier à sa difformité par des procédés plastiques.

Leudon tente ler2 mars 1899 la transplantation des uretères dans le rectum.

Après désinfection soignée de la vessie, on introduit dans chaque uretère un cathéter pour servir de guide. Une collerette de muqueusé, de la largeur d’une pièce de 10 centimes environ, est circonscrite tout autour des deux orifices urétéraux. Par le moyen du cathéter la direction des uretères est facilement repérée dans l'épaisseur de la paroi vésicale et des tissus

sous-péritonéaux. De cette façon, ces deux conduits sont faci-

1. Bergenhem, Centralb.f. Chir., 1896, n° 16. 2. Leudon A.-A., British med. Journ., 1906, I, p. 961.

lement dénudés et étirés comme les ligaments ronds dans l’opé-

ration d’Alexander-Adams.

Si on passe alors un doigt dans le rectum et un autre dans la plaie, il n'y a plus entre eux que l'épaisseur de la paroi rectale. Une pince de Lister est alors introduite dans le rectum le long du doigt etson extrémité vient effondrer cette paroi rectale au niveau de la plaie produite par la dissection des uretères. Le temps suivant de l'opération consiste ensuite à saisir avec les mors de la pince entr'ouverte l'extrémité de l’uretère et à Pamener dans le rectum où on le maintient par une autre pince. La même manœuvre est répétée de l’autre côté, de sorte que les manches des pinces retenant les uretères pendent au dehors à l'anus,

Malheureusement, un aide, dans un excès de zèle, retira la pince qui retenait l’uretère droit et ce conduit s’échappa du

rectum aussitôt.

Le résultat de cette opération, cependant, fut une notable amélioration et le patient perdit aussitôt son odeur d'urine ammoniacale.

Dans le cuurs de l'opération, on nota que l’uretère gauche était beaucoup épaissi, alors que le droit paraissait normal.

Ea juin suivant, une seconde tentative fut faite pour trans— planter l'uretère droit dans le rectum, mais il s’échappa de nouveau et on se rendit compte que de nouvelles tentatives resteraient vaines. Avec l’aide du professeur Watson, Lendon transplanta alors cet uretère par la voie intrapéritonéale dans l'anse sigmoïde, de sorte que le patienteut un uretère dans le

rectum et an autre dans l’anse sigmoïde.

Les craintes qui avaient été émises concernant la tolérance

DO — de l'urine par le rectum n'étaient pas fondées, car le patient

peut passer toute la nuit sans être inquiété.

L'opéré revu six ans plus tard est toujours en bonne santé,

Deux mois après cette opération de Lendon, Peters (de Toronto) (r) suivit une technique assez analogue à la précédente. Sy

Le patient était un enfant de cinq ans et demi, opéré troisans auparavant par Peters lui-même, d’une procidence du rectum.

Après désinfection de la vessie, lavage du rectum, une éponge est introduite le plus haut possibie dans le rectum pour here les matières et faire bomber la paroi rectale vers la vessie. Une sonde de Jacques n° 5 est alors introduite d’environ 2 pouces dans chaque uretère et cousue à la papille urété-rale pour l'empêcher de güsser, car cette sonde doit rester au moins quarante-huit heures en place. Une rosette de muqueuse est ensuite excisée tout autour du bout distal de chaque uretère, Une fois la paroi de la vessie sectionnée aux ciseaux ou au scalpel, on dissèque et on libère le bout de l’uretère le long de la paroi du pelvis sans atteindre le péritoine. Les deux uretères étant isolés, on fait sans pitié l’ablation du reste de la vessie, du moins de la muqueuse, car le péritoine doit être à tout prix épargné. On expose alors les côtés du rectum au-dessous de la réflexion du péritoine. Peters trouva facile cette dissection te fonde ; un aide repoussant avec le doigt les parois du rectum vers la plaie, il arriva à exposer avec facilité les parties anté-

rieures et latérales de l'intestin.