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de Price (35) de (Philadelphie), qui qualifie de «crime » l'hystérectomie, en cette circonstance, on S OCcupe d'en fixer les indications et le manuel opératoire.

Le problème est délicat: il n'y a pas de signe clinique évident qui fasse décider l'intervention. Péterson (29) dit que la curette ne peut suffire dans 90 pour 100 des cas et qu'il faut se résoudre le plus vite possible a pratiquer l'hystérectomie. Cette opinion est certes bien exagérée. Beaucoup d'infections puerpérales heureusement, œuérissent par le. curettage, le drainage, les bains froids. Parce qu'il n'y a pas d'indication précise du moment de l'intervention; ce n'est pas une raison de soumettre à une mutilation et d'exposer à une opération grave toutes les femmes qui présentent des réactions fébriles à la suite d'un accouchement. Si la muqueuse seule est infectée, nous savons qu'il suffit d'agir localement pour amener la guérison. Mais les lésions ne restent par toujours superficielles. Des examens nombreux ont montré que l'infection dépasse parfois rapidement l'épithélium utérin, envahit le tissu conjonctif et par les lymphatiques se propage au muscle lui-même. Celui ci apparait gros, ramolli, très riche en lymphatiques qui renferment quelquefois des éléments purulents, et déterminent au sein des couches musculaires une multiplicité d'abcès arcolaires. Les collections purulentes peuvent 8e former plus importantes, donnant lieu à de véritables abcès de l'utérus. Ceux-ci ont été niés longtemps par Îles auteurs. Dans Île Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus, Delbet (13) se prononce contre l'existence de

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suppurations sous-muqueuses, et même contre la propagation de l'inflammation par les Ilymphatiques. « Il n'existe peut-être pas un ceul cas de véritable abcès de l'utérus ». « Ainsi tandis que les lymphangites et les adénites sont très fréquentes après l'inflammation des autres muqueuses, elles sont fort rares à la suite des inflammations de la muqueuse utérine en dehors de la puerpéralité. Au contraire les phlébites, qui sont tout à fait exceptionnelles dans les inflammations des autres muqueuses, s'observent assez souvent à la suite des endométrites puerpérales. » Les observations que nous citerons montrent au contraire l'infection du muscle utérin propagée par les lympathiques, le tissu musculaire souvent transformé en une vaste éponge purulente, ou bien de gros abcès nettement localisés à l'une des parois de l'utérus. Pichevin et A. Pettit (30) ont fait sur ce sujet une étude très complète. Pour eux l’'abcès de l'utérus est très rare en dehors de l'état puerpéral: Hartet Scanzoni en ont cité quelques cas à la suite de la métrite aiguë, Gusserow et Doléris, dans le cours de l’évolution des myomes utérins. L'abcès de l'utérus est surtout une conséquence de l'accouchement ou de l'avortement. Il a été étudié dans cette circonstance par Mauriceau, Van Switen et Lamotte, qui en observèrent les premiers cas. Dans les observations que nous allons relater, on trouve plusieurs fois des abcès de l'utérus tantôt interstitiels, tantôt situés sur les faces externes de l'organe. lis siègent le plus souvent an fond ou sur la face postérieure de l'utérus. D'après Pichevin et Aus MPettit, ils

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peuvent atteindre Ie volume d'une tète d’adulte. Turenne (48), de Montevideo, cite un cas d'abcès de l'utérus qui guérit quoique compliqué d'un abcès du ligament large, grâce à l'hystérectomie vaginale. Georghiu (21) dans sa thèse inaugurale, cite le cas de Beaussenat qui trouva un abcès infiltré de pus et un utérus purulent dans tout son parenchyme.

Lorsque l'infection a pénétré le muscle utérin et lui a fait subir ces ravages, il est certain qu’elle est en voie de s'étendre encore davantage et d'envahir à brève échéance l'organisme tout entier. L'intervention radicale qui enlève en ce moment l'utérus est probablement la seule chance de salut pour la malade.

Pour se décider à l'hystérectomie, il ést donc à souhaiter que le chirurgien soit fixé le plus promptement possible sur le diagnostic exact de la lésion. Ici l'embarras peut devenir extrème. D'une pait, il est de simples endométrites pucrpérales qui donnent par résorption des toxines une température très clevée et un état général précaire : on voit des infections céder complètement à la curette, qui ont déterminé avant son passage 49° de fièvre, un pouls de 130, un facies terreux, des lochies extrêmement fétides. D'autre part, il existe des septicémies puerpérales, présentant des lésions minimes, caractérisées surtout par l'envahissement rapide de l'état général : ce sont de véritables infections du sang à point de départ utérin, analogues aux grandes septicémies chirurgicales, ce sont les cas qu'on voit céder aux bains froids et aux injections de sérum artificiel. Les signes cliniques sont rares. qui permet-

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tent d'établir d'une façon péremptoire si nous sommes en face d'une endométrite septique à réaction géncrale intense, d'une septicémie aiguë sans localisation infectieuse, ou d’une inflammation du parenchyme utérin.

Les symptômes locaux qui peuvent donner au toucher vaginal une grande valeur quand il s’agit de diagnostiquer une lésion purement utérine de l'infection étendue aux annexes ou aux ligaments, ne saurait fournir ici de renseignement utile. Les phénomènes généraux peuvent seuls indiquer au chirurgien le moment d'intervenir.

Carpenter (9) accorde une grande importance au second frisson, pensant qu'il est l'indice d’une infection profonde qui commande l'hystérectomie. Nous avons trouvé dans. les observations de Vincent, que nous avons toutes parcourues, plusieurs cas où la malade avait présenté deux et même trois frissons, et où la balnéation seule amena en quelques jours la guérison.

Wintrebert dit qu'il faut se décider à l'ablation de l'utérus chaque fois que l'on a pu éliminer l'hypothèse de foyers centraux d'infection et que la source de la septicémie persévère dans l’utérus. Cette indication nous semble vague : d’ailleurs dans la septicémie aiguë où suraiguë sans lésion importante des organes génitaux on ne se déciderait pas à l'hystérectomie.

Prochownick (36) accorde une valeur absolue à l'examen du sang. D'après lui, quand le sang ne contient aucun germe infectieux, il faut se contenter de