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nettoyer soigneusement l'utérus ; lorsqu'il y a pyohémie ou présence d'un micro-organisme dans le torrent circulatoire, il est urgent de se décider à pratiquer l'hystérectomie. Nous ne pouvons nous rallier à ces indications thérapeutiques. Quand l'infection est surtout sanguine, ou bien il s'agit d'une septicémie sans inflammation localisée à l'appareil génital, et alors l'hystérectomie est inutile, ou bien la pénétration du microbe dans le sang est l'étape trop avancée d'une infection qui a déjà envahi l'utérus, les veines, les ligaments larges. les annexes. Du reste, Prochownick trouve ses indications d'ablation de l'utérus trop retardées : il ajoute que si en l'absence de micro-0rganismes dans le sang les phénomènes généraux ne cèdent pas à la désinfection de la cavité utérine il faut pratiquer le plus vite possible l'hystérectomie.

L'intensité des signes généraux, l'accélération du pouls, l'ascension trop élevée de la température, ne sont pas des indications suftisantes. Nous avons vu dans le service du docteur Sorel des malades présenter 41° de température avec le pouls à 130; dans les observations relatées par Chabert on trouve une Puis rature de 42° avec albuminerie el subdelirium..…. et les malades ont guéri par le curettage ou les bains fre

Quenu a dit que le pouls et la température ne signifient rien et que pour les indications de l'hystérectomie il faut se baser surtout sur la désinfection insuffisante de l'utérus. Cette proposition est la conclusion de Tuffier (46) dans sa discussion à la Société de chirurgie à la séance du 6 mars 1901:

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Bonamy, dans sa thèse inaugurale, qui cite de nombreuses observations,recommande l'hystérectomie $ 1° dans la persistance des phénomènes généraux à la suite du traitement par le curettage ; 2° au cas d'aggravation des symptômes généraux; 3° au cas de rétention placentaire.

Nous croyons que cette dernière éventualité est la première qui doive entrer en ligne de compte. La rétention du placenta dans l'accouchement commande la délivrance artificielle. Si celle-ci n'arrive pas à libérer complètement l'utérus, si, comme dans l'observation de Faure (Société de chirurgie 1901), il reste quelques débris enchatonnés dans la cavité utérine ou dans les cornes, il faut recourir à l'hystérectomie. On trouve plusieurs observations dans lesquelles le placenta était tellement adhérent à l'utérus que celui-ci cédait plutôt que de se séparer de son contenu. Dans ce cas il n'y a pas à hésiter: les restes placentaires sont inaccessibles au curettage, le muscle utérin est déjà friable et tres altére ; il faut intervenir au plus tôt. Rochard (39) a indiqué la regression lente de l'utérus Comme signe très important de l'infection et de la rétention placentaire. Ce symptôme peut avoir une, valeur considérable, permettant même de se décider à l'hystérectomie avant l'apparition des signes graves de l'infection. Nous voyons dansla plupart des observations où l'examen des pièces a montré une rétention placentaire,. que l'opération a été suivie de guérison, bien que toujours on ait attendu pour

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intervenir une température élevée et ‘un état très sérieux.

OBSERVATION VIII résumée. — Vineberg (New-York Médical Journal, 1898, 1, p. 457-403.

Hyslérectomie dans la métrile puerpérale seplique aiguë. Guérison.

Six jours après l'accouchement, frisson suivi de fièvre; le lendemain nouveau frisson; témp 103 F., pouls 120; on fait le diagnostic de septicémie due à la rétention de tissu placentaire, et on pratique le curettage.

le 8 juin, douche intra-utérine ;

Le 11 juin, T: 104 F., pouls 156, resp. 48 :

Le 12 juin, T. 102, pouls 135. resp. 44.

On fait l'hystérectomie.

L'utérus présente les particularités suivantes : corps et fond modérément mous, segment inférieur tout à fait fermé, canal cervical bien clos. A l’intérieur, au dessus du canal cervical, substance foncée ; muqueuse sentant très mauvais ; au niveau de la corne gauche, et de là s'étendant transversalement sur la paroi antérieure se trouve une portion de tissu placentaire de 2 À 4 centimètres. Sa surface libre était rugueuse et irrégulière: sa face attachée était organisée et très fermement adhérente à la paroi utérine ; rien aux annexes.

Le 13 juin, lendemain de l'opération, T. 102100 ‘Fe, pouls 148. Pendant les 72 heures qui suivirent la température varia entre 100 et 105°$, le pouls entre 120 et 126.

Guérison

HG ei OBSERVATION IX — Faure. Rapporté par Rochard à la Société de chirurgie, séance du 27 mars 1901.

Hysléreclomie, guérison.

Madame B..,23 ans, entre le 11 février. Cas imminent d'avortement.

Le 13, avortement avec délivrance artificielle.

Du 13 au 15 au soir : température, 37°2 à 38 degrés.

Le 16 au matin, 4o degrés ; pouls rapide. Curêéttage immédiat; 500 grammes de sérum. Le soir, 40°3, pouls 1600. Etat grave.

Hystérectomie à 7 heures du soir, très facile grâce aux pinces à kystes ; durée: trois minutes. |

Un morceau de délivre injecté est enchatonné dans la corne gauche.

Le lendemain matin, 3802, pouls 120. Soir, 3896, pouls 100.

Amélioration progressive et rapide. Guérison complète.

OBSERVATION X résumée. — A. Sippel in Thèse de Wintrebert 180$, (traduit du Central Blait für Gynaekol,

14 juillet 1894).

Ampulalion supra-vaginale d'un utérus puerpéral seplique. Guérison. Délivrance manuelle. Suiles de couches fébriles.

Le 20 août, 10 jours après l'accouchement, nouvelle hémorragie abondante, syncope, col perméable, rétention de fragments placentaires. Ceux-ci sont extraits et on fait des injections d'eau phéniquée faible. Ecoulement purulent persistant, fièvre, état général plus défectueux. Sippel à son arrivée

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