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trouve une malade très anémiée présentant des vomissements, des tendances à la syncope, de la dyspnée. Le pouls est très petit, à 134 pulsations, utérus mou, volumineux, peu sensible. Il y a écoulement abondant d’un liquide brun, purulent sur la surface utérine, en particulier au fond, et à la paroï antérieure. Les jours suivants, injections intra-utérines.
Le 25 août, température 37°7, pouls incomptable, diarrhée septique, malade apathique et faible. Paramétrium et peritoine indemnes. |
Le 26 août, amputation supra-vagina'e, guérison. L’utérus enlevé était mou et friable, sa surface interne couverte d'un liquide sanguinolent et fétide. On y trouvait des débris de placenta adhérents. Trompes saines.
OBSERVATION XI résumée. — Jn thèse de Wintrebert 1895.
Ampulation du corps de l'ulérus par laparotomie pour rélemion du placenia el seplicémie puerpérale. Guérison.
Au moment de l'opération la température était de 40° et la paroi utérine adhérente au placenta était altérée. La section du col même paraît suspecte ; on fait la suture du moignon à
la paroi.
OBSERVATION XII résumée. — Skutsch (d’Iéna). in hèse de Wintrebert, 1895.
Rélention placentaire et infection puerpérale laparolomie. Ablalion de l'utérus. Guérison
L'utérus était-bicorne et contenait le placenta dans sa corne droite Le pédicule fut laissé encore en dehors du péritoine.
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OBSERVATION XIII résumée. — M. Roosemburg in thèse de Wintrebert 1895.
Exlirpalion lolale vaginale de l'utérus pour une rétention placentaire avec puiréfaction. Guérison.
A la suite d'un avortement la femme est prise de frissons, de température : elle présente aussi du ballonnement du ventre des lochies fétides, un état général très mauvais. Le curettage n'amène pas d'amélioration, le docteur Roosemburg pratique l'extirpation de l'utérus par le vagin. La malade avait en ce moment 400,5 de température, et avait présenté la veille 41°< le pouls était à 14$. Après l'opération, la température était à 410,9. Le soir elle tombait à 37°,5 et le pouls à 112. À l'examen de l'utérus on trouve celui-ci intimement uni
au placenta qui renferme du pus. Guérison.
OBSERVATION XIV résumée. — M. Bouilly in thèse de Winirebert
Avortement. Hystéreclomie. Mori.
Le 7° jour, l’accouchée présentant 40° de température et un état général précaire, le docteur Bouilly pratiqua l'hystérectomie vaginale. La malade meurt.
L'utérus est gros, ramoili, fétide, contenant encore des
lambeaux de placenta adhérents.
L'aggravation des phénomènes généraux est aussi l'indication d'une hystérectomie, d'après Bonamy. On
por da. © Étui. ces Sas
eus
voit l'accélération du pouls, l'ascension de la tempériture, l'aspect alarmant de la malade se manilester dans beaucoup d'infections puerpérales et il nous semble irrationnel de tabler sur ces symptômes graves pour préconiser l'hystérectomie. Dans toutes les formes d'infection puerpérale, l'état général peut devenir subitement plus précaire, sans que le fait indique l'envahissement du parenchyme utérin. L'hystérectomie ne nous parait indiquée dans ce cas que si le curettage, les irrigations, le drainage ont été impuissants, et cette impuissance témoigne que l'infection n’est pas localisée seulement à la muqueuse utérine; ou bien si les bains froids et le sérum n'ont produit aucune amélioration notable, et alors la persistance des phénomènes graves indique qu'ils ne tiennent pas seulement à une altération de la masse sanguine. Si l'état ne s'améliore pas par le traitement local ou la thérapeutique genérale que nous avons indiqués il faut recourir à l'hystérectomie. La lésion siège dans le muscle utérin, et alors, comme dans lescas de métrite chronique parenchymateuse où l'utérus tout entier, et seul est en cause, il faut en faire l’ablation.
Nous avons recueilli un certain nombre d'observations d'infection puerpérales dans lesquelles le processus avait étendu son action au parenchyme utérin sans avoir déterminé de lésion des annexes ou du péritoine. Les succès opératoires sont moins nombreux que dans les cas de rétention placentaire. Sur 9 Cas, nous enreg1strons 7 œuérisons et 2 morts, alors que dans l'hysterectomie pour rétention placentaire, Sur 7 Cas nous
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avions 6 guérisons. Peut-être, s'agit-il dans les observations suivantes, d'une infection plus avancée. L'un des cas a été opéré tardivement, dans un autre nous trouvons une septicémie Si foudroyante qu'elle a envahi en quelques jours les vaisseaux, le cœur, la plèvre, le poumon. Nous pensons qu'en dehors des cas de rétention placentaire révélée par l'expulsion de débris, par le retard dans l'involution de l'utérus il ne faut se décider à l'hystérectomie que si le curettage, la réfrigération et le sérum sont sans résultat. Mais alors 1l faut se résoudre sans retard. Nous avons vu que le curettage, aidé des irrigations ou du drainage doit faire tomber rapidement la température, nous savons que dans les observations où les bains froids ont été couronnés de succès celui-ci a été annoncé par la défervescence et le bon état généralqui ont suivi les premières applications d'eau froide. Il ne faut donc pas perdre un temps très précieux à ces movens thérapeutiques s'ils semontrent d'emblée infidèles L'infection n’est pas simplement muqueuse: elle n'est pas non plus avant tout sanguine ; c'est le moment d'intervenir par l'hystérectomie avant l'envahissement des autres organes du petit bassin.
Ci-jointes les observations correspondant à cette indication.
OBSERVATION XV résumée. — Tuffier et Bonnaire. M. Bonamy (thèse de Paris 1899 )
Mort.
Hémorragie ante partum. Légers frissons le 3° jour. Tem-
pérature de 37 à 38° pendant 7 jours. Le 8° jour, T. 40e. On fait un écouvillonnage et un drainage sans abaissement de la température. L'hystérectomie vaginale est faite seulement le onzième jour. La malade meurt sans que la température soit descendue.
A l’aulopste, l'utérus est mou, sans trace d’abcès, d’une telle friabilité que la section au lieu de porter sur les ligaments larges a porté sur le muscle utérin.
OBSERVATION XVI résumée. — M. Ypema, thèse de Fribourg en Bade.
Un cas de fièvre puerpérale avec extirpation vaginale de l'utérus. Mort.
Accouchement à terme. lnertie utérine post partum. Le 1o* jour seulement la fièvre monte au dessus de 38°, mais le pouls était toujours resté au dessus de 100. Le 10° jour les lochies redeviennent sanguinolentes, l'utérus augmente de volume. Le 12° jour il y a un frisson, et la température monte à 3006 Cet état persiste malgré les irrigations utérines. Le -14° jour la température monte à 41°. On fait l'hystérectomie vaginale. Mort.
A l'aulopsie, on trouve de la myocardite, de la pleurésie, de l'œdème pulmonaire et une thrombose septique de la veine iliaque gauche et de la veine crurale.
A la paroi postérieure de l’utérus on voit un endroit rond, gris verdätre, d’un diamètre de 3 centimètres, d'une surface finement granuleuse, très mou aux bords, ayant la forme d'un bourrelet. Il s'étend en haut jusqu'au fond et à droite et à
gauche jusqu'aux trompes. En bas, il est éloigné de l'orifice
interne de 2 centimètres.
OBSERVATION XVII résumée. — Brauserwetter. Monatsschrift für geburtsh und gyn.t. VI, P. $34-1097,
Avortement au 3° mois. Guérison.
Le onzième jour hémorragies très abondantes. Curettage. Frisson répété et température élevée pendant trois jours. Albuminurie, délire, hystérectomie, guérison.
L'utérus présentait les lésions de l'endométrite septique.
OBSERVATION XVIII résumée. — E.-P. Davis. American journal of obsletrics 189$, t. XXXI, p. 155-161.
Guérison.
Accouchement normal. Température de 100 à 102° HA
pendant un mois. Utérus gros, laparotomie, abcès de l'utérus.
hystérectomie, guérison. Les annexes étaient normales. OBSERVATION XIX. — Terrier, Société de chirurgie, séance du 6 mars.
Infection puerpérale, hystéreclomie, guérison.
Eugénie F]..., femme M..., âgée de trente et un ans, journalière est amenée le 8 novembre 1900 à l'hôpital de la Pitié,
dans le service de M. le professeur Terrier, pour des acct dents puerpéraux dont le début remonte au 24 octobre, c’està dire à onze jours.
Première grossesse en 1894, accouchement à terme:
Deuxième grossesse en 1897, accouchement normal.
Les dernières règles datent du 10 août 1900.
Le 23 octobre la malade perd un peu d'eau rousse, puis quelques caillots d'odeur extrèmement fétide. Elle prend le lit le 25 octobre : le lendemain, 26, elle a encore la force de se lever, mais le 27, à 10 heures du matin, grand frisson qui dure une heure avec abondante transpiration. Les jours suivants, elle continue à perdre des caillots fétides ; le 30, elle a, le soir, un deuxième frisson qui dure une demi-heure, avec crampes dans les jambes, et, le 3 novembre, elle se décide à entrer à l'hôpital où elle arrive vers midi.
A midi et demi frisson violent qui dure une demi-heure, pendant laquelle la température monte à 30° 8, et le pouls à 108.
A 2 heures, quelques vomissements alimentaires et muqueux.
À trois heures et demie, pouls à 140 el température à 30°1.
La malade est agitée, la respiration fréquente ; des frissons surviennent après lesquels le pouls monte à 160, 168. La langue est un peu sèche.
Au toucher vaginal, on constate que le col est mou et entr'ouvert ; l'écoulement estabondant et très fétide. En conbinant le palper au toucher,on sent le corps utérin unpeu augmenté de volume Pas de contracture de la paroi abdominale.
En présence de la rapidité et de la faiblesse du pouls, de l'anxiété respiratoire, étant donnés également la sécheresse
de la langue et les frissons, on décide de pratiquer l'hystérec-
tomie,
Opération pratiquée à 4 h. 10 du soir, par M. Gosset, chef de clinique; aide, M. Mouchotte ; chloroformisateur, M.Crou- Zon, internes.
Laparotomie médiane sous-ombilicale ; la malade est mise en position déclive, protection très minutieuse de l'intestin au moyen de compresses et de gaze aseptiques. Il n'y a pas de liquide dans la cavité péritonéale.
Onse met en devoir de pratiquer l'hystérectomie totale.
Ligature du pédicule utéro-ovarien et du ligament rond, à droite, et section de haut en bas du ligament large. De même pour le côté gauche. Après incision du péritoïne pré-utérin, on décolle la vessie de haut en bas. On prend entre deux pinces l'artère utérine de chaque côté et on sectionne circulairement le vagin, après effondrement du cul-de-sac antérieur.
Par le col utérin, s'écoule un peu de liquide fétide que l'on recueille sur des compresses de gaze, et ces compresses sont immédiatement changées.
La ligature de l'utérine du côté gauche est simple, celle du côté droit un peu laborieuse. Fermeture de l'ouverture vaginale avec quelques points séparés au catgut et enfouissement des pédicules vasculaires sous un surjet péritonéal à la soie fine.
Un gros drain est placé dans le cul-de-sac postérieur et ramené à travers la partie inférieure de la plaie abdominale. Celle-ci est fermée par une suture à trois étages.
L'opération simple a duré 4$ minutes.
Le soir même de l'opération, on a fait 1.000 grammes de sérum artificiel en injection sous cutanée, et à ro heures la
température était tombée brusquement du 3901 à 370 et Je
pouls de 160 à 8o. Mais le lender ain et le surlendemain, latempérature remontait à 39°, :
Après quelques incidents, la malade quitte l'hôpital définitivement guérie, le 13 décembre.
OBSERVATION XX résumée. (B.Penrose, American Journal of obstetrics, 1806, I, p, 673-681).
Un cas d'hystérectomie dans la fiévre puerpénale aiguë.
Guérison.
Avortement de quatre mois : trois jours après la température monta à 10404 F. Le cinquième jour, violent frisson et température de 105°.
Hystérectomie. Guérison.
A l'examen de l'utérus on y trouve des staphylocoques et des streptocoques,
A la face postérieure la paroi musculaire était déchirée et perforée. Plus bas on trouvait un espace aréolaire recouvert
de pseudo-membranes, c'était probablement la paroi d'un abcès.
OBSERVATION XXI résumée. —(par M. Goidsborough (de New-York), in thèse de Wintrebert1895,traduit du New- York Médical Journal, 18 février 1893).
Hysléreclomie cinq jours après l'accouchement pour mélrile
puerpérale. — Guérison.
Frisson le troisième jour qui dura plus d’une heure T. 104,; he
P. 120. Sulfate de quinine, phénacétine. La température baisse
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un peu : Les jours suivants les phénomènes s'accentuent ; l’état général empire il s'écoule parle vagin un liquide noirâtre très odorant. Col gros, noirâtre, couvert d'un exsudat membraneux que l'on trouve aussi dans la vulve etle vagin. T.10$ F. P.130. Lavages de l'utérus à l’eau phéniquée
Hystérectomie abdominale. A l'examen, l'utérus est nécrosé par endroits. Il n’y avait ni péritonite ni adhérences, mais un cordon lymphatique gros dans le ligament large.
Amélioration rapide. guérison précédée de phlegmatia.
OBSERVATION XXII résumée. — M. Pryor, Américain journal of Obstétries, 1894. IT p. 150 (Séance de la Société obstétricale de New-York du 16 avril 1895).
Hysléreciomie dans l'infection puerpérale. Guérison.
Le 14° jour après l'accouchement l'accouchée,qui jusqu'alors avait présenté un très bon état, présente une température de 107°F. Pculs 110. Pas de frisson. Le lendemain, la quinine et l’antipyrine n’abaissent pas la température. Elle tombe à 1030F après un lavage utérin à l’eau boriquée. Le troisième jour après l’ascension thermique l'examen révèle une plaie du périnée non réunie. L'écoulement est incdore, l'utérus mou. Curettage. Utérus friable laissant ramener par la curette de grands lan:beaux.
Hémorrhagie très abondante. Hystérectomie vagino abdominale : aussitôt le pouls tombe de 160 à 128°F.
A l'examen, l'utérus était très mou, Guérison.
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OBSERVATION XXIII résumée. — M. A. C. Carpenter Médical Record, New-York, 1896, 1 p. 625 (2 Mai).
Hysléreclomie vaginale dans la fièvre puerpérale. Guérsion.
Avortement au 3° mois. Trois jours après frisson et température 1039 F, Pouls 110. Douches inira-utérines et sulfate de quinine. Le soir du 4° jour, nouveau frisson, température 1050 F. Pouls 120 Le lendemain, pouls 130. Utérus large, mou, flasque, col dilaté considérablement permettant d'y introduire deux doigts. Curretage, lavage au sublimé. Douches toutes les heures, purgatifs.
Température le soir 1020 F. Pouls 120. La température et le pouls restant les mêmes le lendemain, il y a de nouveaux frissons
Température le soir 1059 F. Pouls 148. Cet état persiste le jour suivant et il y a écoulement purulent Pas de tympanisme. Hystérectomie vaginale.
Température le lendemain 1010,8 F. Pouls 120. La guérison
survient en quelques jours.
Le manuel opératoire pourra varier suivant Îles chirurgiens. Au cas de métrite chronique intersticielle les deux voies ont déjà leurs partisans. Ici l'hystérectomie vaginale préconise, Sa rapidité, son shock moins intense, l'hystérectomie abdôminale a pour elle la faculté de saisir plus facilement des tissus très friables, d'opérer à ciel ouvert, d'avoir pour premier temps opératoire la laparotomie qui peut convenir à toutes les éventualités, aux cas de salpyngo-ovarite, de phleg-
mon du ligament large, de péritonite même. Faure s'est fait, à la Société de chirurgie, le grand défenseur de la voie vaginale ; il avoue pourtant que la friabilité des tissus nécessite l'emploi de pinces à kystes pour les saisir. Rochard a cité à la Société de chirurgie (séance du 27 février 1901) le cas de Vineberg qui commença une hystérectomie par le vagin et, à cause des difficultés opératoires, dut la terminer par Îla laparotomie. Segond s'est rallié, pour la même raison, à l'hystérectomie abdominale. Le professeur Terrier (45) dit que « la voie abdominale est en pareil cas la seule acceptable ». Ce chirurgien repousse aussi l'hystérectomie sus-vaginale. Nous voyons dans les observations que ceile-c1 a été pratiquée un certain nombre de fois. Les statistiques semblent la placer au moins au même rang que l'ablation totale de l'utérus au point de vue des résultats opératoires. D'apres Tuffier la mortalité relative est la suivante: hystérectomie vaginale, 4 guérisons sui 10 cas ; hystérectomie abdominale totale, 5 guérisons sur 9 cas; hystérectomie supra-vaginale, 9 guérisons sur 10 cas. Il est impossible, croyons-nous, de se baser sur cette statistique dans une opération qui s'est accomplie dans des circoustances si différentes. Il est très probable que l'hystérectomie abdominale totale restera ici l'opération de choix. Contre l'infection pucrpérale elle conserve les mêmes avantages qui ont été si bien exposés au point de vue du traitement des fibromyomes par Guermonprez (de Lille), Martin (de Berlin), et Lanuelongue (de Bordeaux).
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