CHAPITRE IV

De l'intervention chirurgicale pour lésions peri-utérines.

\ême lorsque le processus infectieux a dépassé l'utérus la chirurgie ne s’avoue pas désarmée. Sans doute la situation devient excessivement grave : les lésions sont très étendues, les symptômes alarmants. Une intervention audacieuse peut seule procurer à la malade quelques chances de guérison : les chirurgiens l'ont tentée. Leur statistique est sombre, mais en face de l'impuissance absolue de toute autre thérapeutique, ils ne peuvent que se féliciter de la hardiesse de leur tentative. En dehors de l'utérus, l'infection peut être plus ou moins étendue, porter sur des organes difterents. La mortalité varie suivant le degré de l'invasion. On peut diviser cette étude en trois parties, suivant que les lésions portent : 1° sur les annexes ; 2° Sur les ligaments larges ; 3° sur le péritoine.

1 L'infection puerpérale peut envahir les trompes et les ovaires, donnant naissance à la salpyngo-ovarite. Celle-ci, identique comme lésions à l'annexite d'origine gonococcique, peut comme elle revêtir des

CO Da

formes différentes, est caractérisée par la présence du staphylocoque, du streptocoque où même du pneumocoque. Plus souvent que la salpyngo-ovarite blennorrhagique, elle débute par des accidents aigus qui sont un épisode au cours d'une septicémie puerpérale violente, ou demeurent la dernière étape d’une infection moins grave. Il est admis que la présence du gonocoque dans les voies génitales favorise l'invasion des microbes de la septicémie puerpérale. La gravité de la salpyngo-ovarite tient-elle dans ce cas à cette association microbienne? Le fait est possible, car à côté des annexites qui font partie d’une infection puerpérale étendue à tout le petit bassin et qui sont d’un pronostic très sombre, il y a encore les salpyngo-ovarites qui existent sans lésions appréciables des autres organes et qui pourtant se révèlent par des symptômes graves. M. Tuffier a pratiqué avec succès une hystérectomie vaginale dans un cas où il y avait seulement inflammation des annexes sans participation de l'utérus ni des ligaments larges; pourtant l'état de la malade commençait à devenir alarmant. [l est possible que ces annexites localisées se terminent par résolution ou déterminent après disparition des phénomènes aigus une salpyngo-ovarite chronique, plis favorable à l’intervention chirurgicale, mais il se peut aussi qu'elles conduisent à la péritonite. Et puis il nous semble bien difficile d'établir d'une façon exacte si l'infection est localisée à la trompe et à l'ovaire, et surtout si elle va se limiter à ces organes. L'envahissement du ligament large peut être proche, et nous verrons que le pro-

EX

CPE. RE,

Sion DRE

Ge

nostic dans ce cas devient presque fatal. Une observation de Stinson (43) relate un cas où l'intervention fut retardée après l'apparition de la salpyngo-ovarite. L'autopsie révéla la présence de liquide séreux dans le péritoine, et Stinson ajoute : « Je suis sûr que si j'avais fait l'ablation de l'utérus et des annexes au début de la deuxième attaque de l'infection, c'est-à-dire avant la propagation de l'infection au péritoine. j'aurais eu une guérison à enregistrer. »

OBSERVATION XXIV (résumée)

Curage et curettage, par M. Champetier de Ribes, et Hystérectomie, par M. Tuffier. Guérison.

Avortement de 4 mois 1/2. La malade subit un curage puis un curettage. La température qui avait baissé remonte cinq jours après. Au moment où l’on se décide à opérer, 36 heures après l'élévation de la température, celle-ci est de 3907, sans rémission matinale. Le pouls est à 128, mais reste plein et régulier; la langue est humide, le facies commence à s’altérer, le ventre est douloureux seulement dans la partie inférieure. Au toucher, le col est gros et mou, les culs-de-sac sont souples, les annexes, surtout à droite, sont un peu grosses ‘et un peu sensibles. L’utérus est gros, mais pas douloureux à la pression. L'opération, hystérectomie vaginale, est pratiquée par M. Tuffier en six minutes avec facilité.

AÀ j’examen des pièces : pas d’abcès utérins, surface interne

de l’utérus absolument lisse, parois non triables. lésions inflam-

matoires, des annexes surtout à droite. La température tombe d’abord à 30», le lendemain matin, elle est à 37e.

L'examen microscopique ne décèle aucun microbe dans lu:

térus. Guérison.

OBSERVATION XXV. - Rochard, in Bullet et Mém. de la Société de chirurgie, du $ mars 1901. Séance du 27 fé-

vrier.

Infection puerpérale. Hyslérectomie abdominale. lolale et ablation d’un kysle suppuré de l'ovaire dix jours après l'accouchement. Mort.

Mne X..., deux grossesses antérieures. La présence d’un gros kyste de l'ovaire a été diagnostiquée; mais la grossesse suit son cours et l’accouchement spontané a lieu à terme. Enfant vivant. Délivrance naturelle complète.

L'accouchement a lieu le 28 juillet 1900.

30 juillet. — La température s'élève à 39°. Lavages utérins. Pas de débris.

2 août. — La température continue à osciller entre 38 et 30o,

les lavages utérins sont continués.

3 août. — L'état de la malade ne s’améliorant pas, un curettage est pratique. Pas de débris.

os août. - - Les lavages intra-utérins sont continués, mais il y a un écoulement qui sent mauvais et la température s'élève à

6 août. — La température monte à 396. Le ventre est extrémement ballonné. Il y a des vomissements. Je suis appelé et constate un état très grave. Le pouls est à 120. La face est pâle, les yeux excavés. Je décide la laparotomie.

= gt

Laparotomie sous-ombilicale médiane. Je me trouve, le ventre aussitôt ouvert, en face d'un kyste à parois très minces qui se rompt et donne issue à un liquide fétide. Les adhérences intestinales et épiploïques sont détachées du kyste et celui-ci est enlevé; après quoi je pratique l’hystérectomie abdominale totale avec drainage abdomino-vaginal.

7 août. — La malade, malgré les injections de sérum, ne se relève pas. La température est de 3804.

5 août. — La température descend à 36°8 et la malade meurt

dans la soirée.

OBSERVATION XXVI (résumée). — J. C. Stinson, New York medical record. 1897, p. 203-207.

Hystéro-salpingo-oophoreclomie vaginale par énucléalion dans la métrile puerpérale. Mort.

Femme dans un état général déplorable P = 140 T = 1010 F. Abdomen sensible, utérus de grossesse au 6e mois. Les dou leurs internes rythmiques sont accompagnées d’un écoulement de sang abondant. La femme était presque dans le collapsus. Avortement provoqué qui donne un fœtus d’odeur très mauvaise. Léger curettage ét irrigations au sublimé. La température continua à monter de 1/2 degré par jour. Second curettage et irrigation. La température tomba à 101°, puis remonta à 104 après un frisson. Alors se manifeste de la douleur dans la règion inguinale gauche, en même temps qu’une grande sensibilité. Troisième curettage et lavage au sublimé. La température retombe. L’ascension ne se fait guère attendre et l’état général

devient excessivement mauvais. Hystérectomise vaginale. Mort.

DR QT RRS

A l'aulopsie utérus à parois friables dans la partie gauche, près du fond il y avait un abcès : on voyait aussiun abcès dans la trompeñet dans l'ovaire gauche. Celui-ci était du volume d’un œuf de poule. Les annexes à droite étaientfseulement injectées. La cavité péritonéale contenait plusieurs drachmes de liquide

Séreux.

Aussi nous pensons que l'intervention doit être précoce lors de l'envahissement des annexes. À part les cas foudroyants dans lesquels la lésion de la trompe et de l'ovaire n’est qu'un épisode secondaire, il est indiqué d'agir rapidement avant que la septicémie ne continue de s'étendre. Sans doute l'intervention est grave, mais il faut s’y résoudre avant que la propagation de l'infection ne vienne la contre indiquer. Nous avons rencontré seulement trois cas dans lesquels on est intervenu au cours de la septicémie puerpérale pour lésions des annexes.

Une seule fois l'opération a été précoce ; la femme a guéri. Nous croyons qu'il faut préférer à l’hystérectomie vaginale la laporatomie qui montre mieux l'état des organes. Il est probable qu'il faudra toujours avec l’ablation des annexes, fair: l'hystérectomie pour enlever la source de l'infection et pratiquer un vaste drainage.

2° L'infection peut aussi se porter entre les feuillets du ligament large déterminant le phlegmon du ligament large, et la voie suivie par le microbe a donné lieu à de nombreuses études. On pense aujourd’hui que la voie lympathique est l'origine du phlegmon limité ;

tandis que les formes graves de l'infection puerpérale se propagent par les vaisseaux sanguins.

On voit encore assez fréquemment dans les maternités des phlegmons circonscrits du ligament large localisés dans l’un des culs-de-sac, audessus de l’arcade de Fallope ou dans le triangle de Scarpa. L'apparition de cette tuméfaction est accompagnée d'une vive douleur dans la fosse iliaque, de symptômes fébriles, souvent de vomissements. Ce phlegmon tend à s'ouvrir à l'extérieur ou dans une cavité, et il est bien évident que l'intervention par le vagin ou la paroi abdominale suivant le cas esttoujours indiquée. Mais il ÿ a loin de cette collection purulente évoluant comme tous les abcès, au phlegmon qui se développe au cours de la septicémie puerpérale aiguë. Comme la trompe, le ligament large n'est qu'un lieu de passage pour l'infection. Celle-ci se propage par les vaisseaux sanœuins et l'étage supérieur du ligament large est le siège de phlébites et de thromboses qui constituent souvent la lésion principale. Le ligament lui-même est infiltré de pus ou d'œdème : parfois les collections n'ont pas letemps de s'établir. Cette forme de phlegmon est excessivement grave. Dans les deux observations que nous avons recueillies, l'intervention a été completement inutile; et d'après l'intensité des lésions, il semble que si le diagnostic de cette localisation infectieuse peut être établi, il est préférable de s'abstenir de toute tentative d'opération.