CHAPITRE PREMIER

Du curettage de l'utérus. |

Le curettage a été emprunté par les accoucheurs

aux gynécologues. Vanté par quelques auteurs en

France, puis complètement tombé dans l'oubli, il a été remis en honneur par Doléris (15) en 1886. Celui-ci en exposa les avantages à la société d’obstétrique et de gynécologie du 11 mars, la même année. Il rencontra beaucoup d’adversaires, et longtemps encore on fut divisé en France sur cette question. Les partisans de l'autre méthode, parmi lesquels nous citerons Tarnier et Pinard, se bornaient à pratiquer l'irrigation intrautérine continue. Celle-ci combattant l'infection, favorisant à la fois l'élimination des produits putréfiés donne encore d'excellents résultats à Ia maternité Baudelocque.

En Allemagne, l intervention par la curette fut adoptée rapidement par les accoucheurs, qui la firent suivre dans les cas d'avortements de la cautérisation par l'acide phénique et le perchlorure de fer. Prochow-

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nick (36), en 1883, rapporte vingt-cinq cas de curettage avec trois guérisons. Mosès (27), en 1884, formule ainsi le traitement de l'avortement incomplet : curettage, injection intra-utérine et cautérisation de muqueuse. Browne (7) donne le précepte en 1886, de se servir de la curette au cas d'avortement, et d'employer le doigt après les accouchements.

À la suite du mémoire de Doleris, beaucoup d'accoucheurs se sünt ralliès à sa méthode, et le curetiage fut regardé par la plupart des auteurs comme la ressource ultime pour débarrasser l'utérus à la suite d'une rétention du placenta ou des membranes. Patru (26), en 1896, est d'avis de pratiquer un curettage précoce dans tous les cas d'avortement sans attendre la moindre élévation de température. R. Sorel (du Havre) et Hamon (42) et (24) la même année, concluent dans le même sens. « Après l'avortement des deux premiers mois le curettage doit être préféré à la délivrance artificielle. » | ke

Cependant cette méthode si vantée par un grand nombre d’accoucheurs pour son efficacité et sa simplicité a conservé des énnemis irréconciliables. En 1898, Fritsch et Olshausen se prononcent contre le curettage. Hs croient qu'il est impossible de curetter toute la muqueuse à cause des plis et des sinus. Les solutions de continuité produites par la curette où un instrument quelconque introduits dans la cavité utérine sont une porte d'entrée pour les germes infectieux. Cette opinion est aussi celle de Gouzartschik (22), qui se contente du drainage capillaire de l'utérus. Les craintes

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de ces auteurs ne reposent que sur des données théo

riques. Il suffit de jeter les yeux sur les courbes thermiques des femmes qui ont subi un curettage pour voir que l'intervention amène presque toujours une chute de la température. Personne n'a prouvé que le passage de la curette dans l'utérus ait déterminé une augmentation de la fièvre et un état général plus grave. Durhssen (17), en 1899, reprend le réproche formulé déjà par Gessner et a cuse le curettage de produire fréquemment des perforations de l'utérus ; il cite une opération commencée par le curettage et terminée par l'hystérectomie vaginale qui montra l'utérus arraché dans plusieurs endroits. Dans toutes les observations relatées d’hystérectomie vaginale où abdominale l'utérus a été trouvé très friable et l'adhérence intime de la muqueuse et du placenta indique assez que la curette peut facilement blesser l'utérus si elle n'est maniée avec grande précaution. Ceperdant les cas relatés de perforation sont rares. Feinberg (18) pense que celle-ci ne peut se produire que par des manœuvres trop brusques de l'opérateur, et il croit que la curette est encore l'instrument de choix pour débarrasser la cavité utérine. D’après lui, le curettage est bien préférable au curage digital qui fatigue la malade et nécessite des manœuvres plus prolongées. Nous avons eu l'occasion de voir dans le service du docteur Sorel son interne pratiquer sous chloroforme un nettoyage par le doigt de l'utérus à la suite d'une rétention post-puerpérale ; et alors que l'opérateur étaitconvaineu d'avoir complètement débarrassé la cavité utérine, le

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chef de service ramenait encore par la curette de nombreux débris de placenta ou de membranes. Le curage digital nous semble convenir seulement aux cas où il reste dans l'utérus quelques heures après l'accouchement un fragment placentaire. Le doigt, en même temps qu'il saisit ce fragment, provoque de la part du muscle utérin des contractions qui aident la délivrance, et l'intervention ressemble alors au pétrissage recommandé par Budin et Bonnaire pour faciliter l'expulsion du placenta aussitôt après laccouchement. Mais dans le cas que nous avons en vue il s'agit moins d'une rétention que d'une infection de la muqueuse utérine, et la curette par son action sur les couches superficielle de celle-ci nous semble préférable au doigt. Carteret (10) en 1900, rappelle encore les inconvénients du curettage. et le qualifiant de procédé aveugle, il vante l'expression abdomino-vaginale de l'utérus préconisée par Budin, en la faisant suivre au besoin d'un écouvillonnage de la cavité utérine. Nous reconnaissons encore que cette manœuvre peut suffire lorsqu'il s'agit seulement de débarrasser l'utérus avant l'apparition de phénomènes graves; mais Carteret avoue lui-même que l'écouvillonnage doit être fait préventivement, et même alors, n'arrive pas toujours à empêcher l'infection de se produire. Ajoutons qu'il nous semble plus difficile de saisir par le doigt ou l’écouvillon de Doléris quelques débris de membrane. On a encore reproché à la curette de produire l'hémorragie ou de la rendre plus abondante. Nous n'avons jamais vu cet inconvénient se produire. A la

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fin d'un curettage, nous avons assisté à une hémorragie survenue brusquement qui pouvait inspirer des craintes à causes du mauvais état général de la malade, Au moment où l'opérateur se préparait à faire un-tamponnement du vagin, l'hémorragie s'arrêta subitement. Il est certain que le tranchant de la curette peut blesser des vaisseaux d’une certaine importance, mais on comprend aussi que le râclage amène des contractions du muscle utérin, et soit hémostatique au même titre que la main dans la délivrance artificielle.

Nous croyons donc que le curettage est la méthode de choix dans le traitement de l'infection puerpérale. Cette intervention amène le plus souvent la chute de la température en lysis. On trouve pourtant quelquefois une défervescence brusque avec disparition subite de tous les phénomènes graves. Nous voyons dans la thèse de Hamon, un exemple saisissant de ce mode de guérison.

OBSERVATION I, publiée in Hamon thèse de Paris 1890.

Fausse couche de trois mois. Rélention placenlaire, fièvre. Douleur dans le venire. Curellage. Ablation du pansement intra-

utérin huit jours après. Guérison.

Madame Lefe, âgée de 25 ans, est d'une santé assez délicate sans toutefois être malade. Elle eu sa première grossesse en 1893, pendant cette grossesse elle eut des douleurs continuelles dans le ventre et des vomissements fréquents. L’ac-

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couchement à terme s'est passé normalement : les suites de couches ont été bonnes. L'enfant est bien portant. La deuxième grossesse a eu lieu en 1894; même état douloureux et mêmes vomissements, accouchement et suites de couches normaux.

L'enfant est mort de diphtérie.

Il y a deux mois, elle est redevenue enceinte ; pendant ce début de grossesse elle a eu de nouveau des vomissements fréquents, elle était affaiblie. Il y a quinze jours elle a fait un voyage à la suite duquel les vomissements ont cessé : après son retour elle était très fatiguée et très faible.

Le mardi soir 30 juillet 189$ elle a commencé à ressentir de très vives douleurs dans le ventre.

Le mercredi 31, aux douleurs s'ajoute une diarrhée abondante.

Le 1''août à cinq heures eu soir, elle fait une fausse couche.

Le docteur Lausiès n’a pu avoir le placenta qui est resté inséré dans ja cavité utérine.

I] fait faire des injections d’eau phéniquée.

La nuit, la malade a souffert de violents maux de tête.

Le vendredi matin 2 août, la malade a eu de fortes coliques et a renduun caillot sanguin: sa température est élevée et elle a toujours des douleurs dans le ventre.

À cause de la fièvre, des douleurs et de la rétention placentaire le docteur Lausiès appelle le docteur Sorel en consultation. Ce dernier partageant l’avis de son confrère, estime qu'il y a lieu de faire un curettage pour enlever le placenta et désinfecter la cavité utérine.

À cause de l'état de faiblesse de la malade, M. Sorel procède

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à l'opération sans ane:thésie. Savonnage du périnée, de la racine des cuisses et du vagin. Lavage au sublimé à 1/o00°. Le col est amené à la vulve par une pince à traction : la curette débarrasse l'utérus du placenta : injection de sublimé dans la cavité utérine, tamponnement avec du chlorure de zinc en soluton au 1/10; mèche iodoformée dans la cavité utérine un feuillet de gaze iodoformée sur la vulve et ouate hydrophile.

La malade est reportée dans son lit ; elle a encore des frissons et 40° de température ; la nuit elle a des sueurs abondantes.

3 août. — Ce matin la malade va bien, pas de douleur abdominales, température et pouls normaux (T. 360 2). |

État très bon, la malade est purgée.

4 août. -- Qn commence à alimenter la malade, lait, bouillon et œufs.

10 août. — Le huitième jour, le pansement est fait ; jusqu’à

ce jour on s'était contenté de toilettes vulvaires, — injection vaginale de sublimé, les mèch3s intra-utérines sont enlevées, l'utérus est revenu sur lui-même.

État général très bon, guérison.

Malheureusement le curettage ne produit pas toujours ce résultat favorable. Souvent l'infection est trop profonde, la température ne baisse pas du tout, ou bien après une amélioration de quelques heures, les symptômes reprennent leur gravité. Dans ces cas Île processus septique a dépassé la muqueuse utérine, il ne s'agit plus d’une lésion superficielle accessible à la curette ; une intervention plus sérieuse peut seule sauver la vie de la malade.