CHAPITRE I

Osfteomyélite aigue

Définition :

L'O. A. est l'inilammation des os caractérisée par une allure souvent redoutable avec phénomènes généraux graves et localisation sur les régions épiphysaïres.

La localisation osseuse est précédée d’une infection, véritable septicémie le plus souvent staphylococcique, parfois staphylo-streptococc'que comme le prouve la présence du germe dans le sang. A partir de cette phase septicémique les localisations peuvent être multiples dans l'organisme, maïs elles sont surtout osseuses parceque l'os est richement vascularisé.

Cette maladie se réncontre le plus souvent chez les

enfants, chez les adolescents d'où ces autres dénominations d’ostéomyélite des adolescents, d’ostéomyélite de croissance.

- Pour comprendre les résultats et les échecs du traitement de l'O. A. par la P. il est nécessaire de bien connaître l’anatom'e pathologiaue des lésions osseuses et l'étiologie de laffection. C’est ce aue nous allons développer dans la suite de ce premier chapitre.

Rappel bactério-anatomo-pathologique

L'os est constitué par un tissu vivant particulièrement actif : la moelle osseuse, et par un tissu de soutien, une charpente solide qui n’a pas d'activité physiolog'que propre.

L'infection initiale a pour siège le « bulbe de l'os » c’e:t: à-dire la portion renîflée de la diaphyse des os longs ; cette région est comprise entre le canal central et le cartilage conjugal aui la sépare de l’épiphyse. Histolog'quement c’est la rég'on de l’os ieune, région extrêmenmsent vasculaire ; le bulbe est une masse de t'ssu spongieux d'élaboration récente. Le cart lage contugal d’où se fait l'accroissement en longueur de l'os, n’a pas la même activité sur ses deux faces ; la prolifération des éléments ossifiables — donc Fallongement osseux est plus marquée sur la face diaphysaire de ce cartilage ; aussi les processus patholog'ques y seront plus accentués. Les os longs sont les os le plus fréquemment atteints et la région de l’épiphyse la plus fertile est le Eeu d’é'ection de l'infection osseuse : « près du genou, loin du coude ». Pour les os plats-et courts c'est autour des points d’ossification secondaires. |

Les germes aue l’on rencontre dans l'O. A. des enfants et des aldolescents sont le staphylocoque doré, tandis que dans l'O. A. du nourrisson c’est le streptocoque. D’autres microbes comme le bacille tynhique, le pheumocoque peuvent être aussi retrouvés dans le pus d’ostéomyélite ; on a même décrit des ostéomryélites à anaérobies chez des adultes atteints de suppurat'on chron:que des noumons ; des ostéomyélites à gonocoques, des ostéomyélites mycosiques. Il semble aue ce soit aller un peu loin enfaisant de telles lésions des ostéomyélites proprement dites. C’est de l'O. A. des adolescents à staphylocoques doré qw'il sera question dans cette thèse.

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Introduits dans l'organisme par une plaie cutanée, panaris, furoncle, impétigo, ou par la muqueuse du rhino-pharynx : angine, fièvre éruptive, les microbes circulent dans le sang et viennent se fixer dans le bulbe de l'os ; il est possible qu'un traumatisme sur cette région de l'os v facilite leur localisation. De là l’infection va progresser vers le canal central, soit vers le périoste, soit vers l’épiphyse après perloration du cartilage conjugal.

L'iniection médullaire passe par deux phases : 1° une phase congestive d’envah'ssement microbien, 2° une phase de suppuration ; le tissu osseux dur n’est atteint que secondairement et cette atteinte le tue ; la moelle suppure; le t:ssu osseux dur frappé de mort, nécrosé, devient un séquestre.

Congestion médul'aire

La moelle sous-périostée, celle des canaux de Havers, celle située dans le tissu spongieux du bulbe et la moelle du canal central du segment initial de la dianhyse, sont envah'es en même temps et réagissent en même temps Ê mais l'infection peut être plus virulente en un point déterminé ce aui explique aue l’ostéomyélite puisse être parfois une ostéomyélite sous-pér'ostée en aprarerce. Entre l'os et le périoste, il y a une lame d’abord œdémaciée, rouge ; en moins de quelaues heures parloïs elle revêt l'aspect purulent, entraînant des décollements périostiques étendus. La moelle du bulbe est très hyperhém'ée. violacée : elle passe rapidement à la sunouration. Le cartilage conjugal peut iouer.le rôle de barrière protectrice, mais parlois il est rompu et l'infection se fait alors par l’épiphyse et la jointure adjacente; mais cette éventualité est rare.

Suppuration de la moelle os-euse

L'æœdème sous-périostique se transforme eu une nappe | v DAPDI

Le Tip 1

de pus, tantôt d'aspect hématiaque, tantôt jaune bien lié contenant des gouttelettes graisseuses ; l'abcès sous-périosté décolle le périoste le long de l’os et tout autour de lui ; puis il le perfore : le pus s’épanche entre Île périoste et le muscle, constituant l'abcès en bouton de chemise. Lorsque l’abcès a été débridé et le périoste incisé, on trouve la corticale compacte aui est d’un blanc ivoirin, ne saignant plus ; elle est déià vouée à la nécrose.

Sous cette corticale compacte on trouve une moelle osseuse purulente dans la profondeur, dans le canal central de la diaphyse, dans le tissu spongieux du bulbe,

Nécrose du tissu osseux dur. Format'on de séquestres.

« Pris entre l'infection du périoste décollé par la suppuration et la mœælle boursoufflée aui étrangle les vaisseaux dans des canaux à parois rigides (canaux de Havers où canal central) le cylindre osseux diaphysaire subit au milieu du foyer d'infection une mortifñication d’étendue très variable en surface, en circonférence, en hauteur, en profondeur. Plus lo’n une raréfaction, plus loin encore une compensation ». (Broca). L’os ainsi frappé de mort devient un séauestre. Ce sont les toxines émises par les mi:crobes qui tuent les éléments cellulaires de l'os ; plus les microbes pathogènes sont virulents, plus les zones de sphacèle sont étendues ; le décollement du périoste et

les thromboses vasculaires septiques n'interviennent que

comme conditions secondes ischémiant le tissu osseux et diminuant donc sa résistance. |

Au début ce séquestre est en continuité avec le tissu vivant qui l'entoure. A la limite de la partie nécrosée, les canaux de Havers et les vaisseaux qu'ils contiennent se dilatent, poussent des bourgeons charnus qui délimitent tout autour du séquestre un sillon d'éfm'naton qui va

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marquer très nettement la frontière entre le mort et lé. vif. Les bords du séquestre sont déchiquetés, épineux, dentelés : ce sont les séquestres gothiques. Leur surface est de couleur blanche nacrée, comme un tissu brusquement anémié par perte totale de sa circulation sanguine. Ce n’est que très lentement que le séquestre se détache de l'os vivant qui l'entoure; il lui faut des semaines, des mois pour se séparer de l’os dont il a fait partie ; l’élimination spontanée est rare ; quelques petits séquestres peuvent s'éliminer par la fistule ou la plaie opératoire ; pratiquement il faut l'intervention chirurgicale pour les enlever; et cette intervention est nécessaire car le séquestre est un corps étranger, réceptacle des microbes de la suppuration banale, gênant la désinfection de la zone malade et ralentissant la cicatrisation de la plaie osseuse. De plus à cette phase de nécrose aiguë succède une poussée

intense d’ostéite hyperplasique ; celle-ci se produit aux

dépens de la couche ostéogène du périoste et aux dépéns de la moelle ; elle vient enserrer, emprisonner les séquestres qui ne peuvent plus s’éliminer : los se détruit au centre en même temps qu'il construit à la périphérie ; c’est le séquestre. « enrobé » d'Ombredanne. Parfois tou- . te la diaphyse d’un os long devient un séauestre. alors que la moelle du cylindre périostique reconstruit un os nouveau. - Le cartilage de conjugaison peut rester indemne, mais il peut être perforé et permettre ainsi l’infection de l’épiphyse et plus loin de l'articulation voisine ; il peut être

détaché de la diaphyse, détruit ou simplement irrité. Sa

destruction et celle des zones ostéo-formatrices vois'nes peut aboutir à un raccourcissement considérable de l'os. L'irritation au contraire peut amener un accro'ssement de longueur dans les segments de membres à deux os ; los malade, en augmentant ainsi sa longueur force l'os sain à s'incurver dans un sens ou dans l’autre pour s’a-

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dapter à la situation nouvelle.

Quand le cartilage de conjugaison a été perloré ou décollé par le pus qui vient de la métaphyse il y a épiphys:te, ensuite lésion du cartilage articulaire et arthrite suppurée; maïs quand le cartilage de conjugaison est situé à une certaine distance de la synoviale l’arthrite suppurée

est rare. ;

Symptômes

DEBUT.— La malad'e apparaît en général pendant la . période d'activité physiologique de la moe'le osseuse. c'est à dire pendant la période de croissance ; donc l'O. A apparaît surtout chez les enfants, les adolescents et les adultes; on peut distinguer deux phases: la phase d'ostéomyélite aiguë et la phase d’ostéomyélite chronique prolongée. Nous n'envisagerons que la première phase.

Le début est celui d’une infection générale, mais avant l'attaque d’O. A. on trouve souvent soit une angine, un furoncle ou bien le malade est en convalescence d’une fièvre éruptive. telle une rougeole par exemple.

Le début est brusque, souvent brutal chez un enfant vigoureux, avec fièvre (39°, 40°), frissons, pouls rap de (139). Comme signes généraux, on note encore des vomissements, une langue saburrale, de la prostration ou du dél're ; le faciès est altéré, les urines rares et foncées.

La douleur est localisée, c'rconférencielle: c’est le signe de l’ostéomyélite (Broca). Mais elle manque souvent au début, Cette douleur siégeant au voisinage d’une articulaton, le début de l'O. A. est souvent pris pour une crise de R. A. A. |

On note une impotence fonctionnelle par suite de la douleur et de la contracture : le plus souvent quelques mouvements sont possibles ce qui éloigne l'idée d’une arthrite purulente,

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Comme signes physiques, le membre est en demi Îlexion si 1 O.A. siège près de l'articulation d'un os long ; on note de l’œdème sans coloration spéciale, une augmentation de la chaleur locale, parlois un peu de rougeur de la peau.

La douleur est très nette : au niveau du cartilage de conjugaison surtout sur les parties latérales. C’est la zone métaphysaire qui est la plus douloureuse. L'O. A. à staphylocoque ne s'accompagne jamais d’adénopathie.

En résumé la douleur est le seul signe, mais elle est pariois masquée derrière les signes généraux ; chez un enfant fébrile il faut toujours palper les épiphyses et rechercher la porte d'entrée.

ETAT. — 24 heures après le début on est en pleine période d'état. La douleur est d’une violence extrême, excruciante, avec sensation de broiement de fracture arrachant des cris à l'enfant. L’impotence du membre atteint ést complète ; si l'O. A. siège sur l’extrém'té inférieure du fémur par exemple, le genou est immobile en tiers de flexion et en légère abduction. Au niveau du genou il y a très souvent hydarthrose par réact'on inflammatoire de la séreuse articulaire ; on constatera un peu de choc retulien et l'effacement des méplats latéraux rotuliens. Toutes ces manifestations de grave infection locale, o:seuse, évoluant avec fièvre élevée et très mauvais état général, s’explquent par ce fait que l'infection de la moelle osseuse tend à s’extérioriser mais au’elle est d’abord bridée par la gaine rigide péricstique. Infection osseuse, abcès souspériosté expliquent que l'O. A. s'accompagne touiours de douleurs terribles.

Si l'infection atteint l'os d'un membre celui-ci se met dans une attitude vicieuse. La palpation est très délicate car elle est douloureuse et l’enfant crie ; aussi doit-elle

être faïte avec beaucoup de douceur et de prudence ;

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c'est au niveau du bulbe qu’on éveille une douleur violente, douleur circulaire. douleur de part en part qui repaire le cartilage conjugal. La tuméfact.on osseuse est très difficile à apprécier à cause de la douleur ; ce que l’on sent est un empâtement profond avec de l’œdème.

A cette période un traitement d'urgence s'impose pour limiter la phase septicémique et par là même les localisations osseuses ; traitement à la fois local et général sinon la mort est fréquente dans ces formes graves ; l’ouverture spontanée peut se fa're ; l’abcès qui était sous-périosté diffuse d’abord dans le muscle puis apparait sous les téguments; la peau devient rouge,on sent de la fluctuaton, une adénopathie ingunale apparaît ; l'ouverture se fait laissant sourdre un pus épais, crèmeux, contenant des gouttelettes huileuses. :

Parallèlement l’état général s'améliore, la T° tombe. l'appétit revient ; maïs rarement la suppuration tarit ; le plus souvent elle est interminable, réalisant une véritable ostéomyélite prolongée avec fistule déprimée. adhérence à l'os ; une suppuration continuelle s'établit et un séauestre se forme ; par ablation de ce dernier PO. A. peut guérir maïs les réveils infectieux sont toujours à craindre et des troubles du développement tels aue déviation, incurvation du membre laissent le malade bien amoindri. |

Quand les signes généraux dom'rent, le diagnostic différentiel est à faire avec une typhoïde, méningite, pneumonie, fièvre éruptive, etc..mais l'examen systématique du squelette permet de découvrir la localisation osseuse: à ce moment il faut éviter de confondre l'O. A. avec un R. A. A. (confusion assez facile au début) : une arthrite aiguë infectieuse ; une fracture sous-pér'ostée, une osteïte tuberculeuse, une syphilis osseuse : un peu plus tard avec un phlegmon diffus, un érysipèle, une lymphangite suppurée,

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Complications de la phase aiguë de l’ostéomyélite :

1° GENERALES : elle frappent surtout les séreuses, plèvre, péricarde. Elles sont dues le plus souvent à des microbes qui partent du foyer osseux pour se localiser en d’autres points de l'organisme. Cètte septico-pyohémie est très grave. Ces complications se traduisent le plus souvent par une péricardite suppurée, un abcès du poumon, un abcès du rein ; les empyèmes, les abcès du foie, de la rate sont plus rares. L’infection cependant peut frapper d'emblée plusieurs os, maïs l'évolution au niveau de ces foyers osseux secondaires est moins grave au’au niveau du foyer primitif ; il faut les rechercher systématiquement lorsque la T° persiste malgré l'état satislaisant du foyer osseux.

2 LOCALES : la plus fréquente est. l’arthrite suppurée ; elle est primitive auand l'infection atteint d’emblée un cartilage articulaire, telle l’arthrite purulente de ïa hanche. L’arthrite secondaire à une localisation extra-articulaire se rencontre quelaueloïs ; elle aboutit souvent à l'ankylose ; le début peut être insidieux par décollement progressif du périoste ou brusque par perforation du cartillage, mais cette forme est assez rare. Il faut y songer quand les signes généraux ne tombent pas, quand les siones physiques, gonilement, culs-de-sac empatés, ete. persistent. | . Les décollements épiphysaires aigus sont assez rares. Les troubles de l’ostéogénèse, les phléb'tes appartiennent au stade évolutif de l’ostéomyélite prolongée.

| Formes cliniques *

Avec. Ombredanne on peut décrire troïs formes malignes, |

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1° Les formes suraigues toxiques dont le début se fait par des signes généraux très graves ; la T° peut être à 40°, parlois bien au dessous, muis le pouls est rapide, petit, misérable, le faciès plombé, la langue rôtie, les urines rares. L'enfant est prostré, délirant. L’évolut'on est fatale en deux ou trois jours.

2° Les formes sept'cémiques : l’évolution est moins rapide que dans la forme précédente et avant la médication pénicillinée le pronostic bien sombre. Ce sont Îes signes généraux qui dominent alors aue les signes locaux peuvent être atténués, rendant ainsi le diagnostic plus difficile au début. Si on intervient, on trouve peu de pus.

3° Les formes pyohémiques dont la période de début à le même aspect que la forme scepticémique; à l’intervention la quantité de pus est assez importante et lévacuation amène une chute de la T° ; mais bientôt, 24 ou 48 heures après, celle ci remonte et un examen minutieux révèle l'existence d’un nouveau foyer, soit à l’autre extrémité de l'os (ostéomyélte bipolaire), soit sur un os voisin. Dans les jours qui suivent, d'autres nouveaux foyers peuvent ainsi se constituer, et les hémocultures sont positives à plusieurs reprises.

Le pronostic de cette forme est nettement meilleur que celui des formes précédentes, à moins aw’à un fover osseux s'ajoute un foyer viscéral ; on peut voir s’installe: avec rapidité un syndrome anémique avec atteinte rénale (Huc).

A l'opposé de ces formes graves aui font de l'O. A. infantile une maladie redoutable on rencontre les formes bénignes ;

1° Les phlegmons diffusés d’origine périostique se présentent au début comme de gros abcès des parties molles ; ils sont secondaires à la rupture d’une collection

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sous-péricstée passée inaperçue, Maïs si on intervient on voit que sous la collection l'os est dénudé et malade. La radio peut révéler des signes de raréfaction osseuse,

2 L:s abcès aïgus des ésiphyses, dont le siège d'’élection est l'extrémité supérieure du tib'a,

3° L:s ostéomyélites résolutives guérissant par simples pansements humides ou alcoolisés et vaccinothérapie se rapprochent des « «douleurs de croissance » dont les maniestations sont assez fréquentes chez les enfants qui grandissent vite ; et c'est à ce facteur qu'on attribue la fièvre, les douleurs, la légère hydarthrose. Ce serait « une infection très atténuée capable de retentir sur l’activité des cartilages de conjugaison », {(Ombrédanne).

Pronostic

a)Vital : l'O. A. est donc une affection grave. Malgré le traitement la mortalité globale reste élevée ; celle-ci s'échelonne entre 20 et 30 pour cent suivant les auteurs.

La période critique est la première quinzaine de la maladie ; souvent une forme suraiguë toxiaue ou septicémique emporte le malade en deux ou troïs jours.

b) Fonctionnel et social. À part les formes a‘ténuées de l'affection qui guérissent sans séquelle, beaucoup de formes passent au stade d’ostéomyélite chronique : suivant la localisation de la poussée aiguë, l’ostéomyélite chronique peut laisser des membres raccourcis, le plus souvent allongés, des ankyloses pouvant gêner la statique du sujet. à

Les vieux foyers d’ostéomyélite sont exposés à des poussées inflammatoires, à des fractures spontanées.

Nous verrons comment ce pronostic peut être mod-fié par le traitement pénicill'né,

Radiologie

Si la radiologie apporte des précisions nettes dans uné ostéomyélite chronique en indiquant les limites des lésions osseuses, son intérêt est bien réduit dans les O. A. surtout à la période de début dans les tout premiers jours ; souvent elle ne donne aucun résultat ; il faut en effet attendre environ trois semaines en moyenne après le début de l'affection, pour voir apparaître des signes radiographiques bien caractérisés. Ainsi les signes radio-

logiques sont d’un gros intérêt dans le pronostic de l'O.A. .

Il existe bien certaines O. A. à altérations osseuses précoces visibles rapidement, maïs elles sont peu fréquentes. Une radiographie négative à cette période ne doit pas faire rejeter le diagnostic d'O. A. Le signe le plus précoce fourni par la radio est d’ailleurs un signe cutané « on peut voir le bourrelet d'œdème se dessiner bien localisé, susart cu'aire. en regard du bulbe osseux si les parties molles ont des contours nets sur le cliché » (Fèvre).

Un peu plus tardivement on verrait apparaître une décalcification de la région bulbaire, parfois un soulèvement périostique à ce niveau ou même l’apparition d’un ïiseré périostique. Notons aue ce liseré peut apparaître assez précocement, qu'il v a des formes dianhysaires d'emblée où il précède de beaucoup l'atteinte osseuse radiolog:quement visible ; enfin la zone malade apparaît comme tachetée, poreuse, en sucre mouillé. :

S'il y a des lésions, elles s‘ègent dans le bulbe de l'os, elles sont discrètes au début et s’accentuent à mesure que l’évolution se fait vers un séauestre. Il faut attendre des mois pour voir apparaître celui-ci sous forme d'une tache sombre plus ou moins irrégulière, entourée d'une ligne clätre. j

. Dans l’ostéomyélite confirmée, l'image rad'ologique

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comme la lésion elle-même est « œrréversible » (Tavernier), c'est-à-dire que lorsqu'un séquestre s’est formé et apparaît à la radio il ne disparaîtra jamais :; il peut s’éliminer spontanément, il ne disparaît is ne s’incorpore pas dans l’os nouveau.

Traitement

Les publications consacrées au traitement de l'O. A. sont nombreuses ce qui prouve qu'avant la Pénicilline on ne possédait aucune arme bien efficace ; ceci est dû au polymorphisme de la maladie, à la multiplicité des lésions : évolutives possibles ; aussi est-il.très difficile de faire une confrontation exacte de telle ou telle méthode. Nous empruntons à Monsieur LANCE, (Encyclopéd'e médico-chirurgicale : Ostéomyélite aigüe spontanée d:s adolescents), cette remarquable étude sur le traitement de FO: A:

Infection générale à localisation osseuse, l'O. A. relève d’un double traitement :

a) général qui est d'ordre médical,

b) local qui est d’ordre chirurgical.

/Mraitement médical :

Il ne faut pas attendre le résultat de l’hémoculture pour mettre en œuvre le traitement.

Bien souvent on peut soupçonner la-nature de ce germe d’après l’âge du sujet, la notion d’une infection à staphylocoque dans les antécédents.

1) La vaccinothérapie a été utilisée avec un certain succès dès 1920 et R. Grégoire a obtenu la résolution des

accidents aigus en se bornant à ponctionner les abcès sous-périostés qui étaient volumineux ; ce vaccin antiostéomyélitique de l’Institut Pasteur est bien toloré. Grégoire conseille une vaccinat on basée sur la clinique, en répétant les injections Ilcrsque la T° monte. D’autres pratiquent des injections répétées tous les deux ou trois jours à la dose d’un demi, puis de un cc. chez le grand enfant.

On a aussi essayé des vaccins polyvalents comme le Propidon, quand on n'était pas bien fixé sur la nature du germe en cause, on a De aussi la vaccination An t staphylococcique.

Avant l'emploi de la Pénicillire, l’anatoxine était à l'honneur. D’après les travaux de Leveui, Debré et H. Bonnet l’évolut'on régulière ée FO. A. ne semble pas modifiée ; l’anatoxine n’agit pas sur lélément sept cémique de la malad'e, pas plus d’ailleurs aue sur son évolution osseuse. Maïs en revanche elle para°t avo'r une certaine act on sur les lésicns ces rartes mol'es, rougeur, œdème, signes d’inflammation locale aui s’atténuent par son emploi.

2°) Dans les formes graves on emp'oyaït la sérothérapie. Le sérum antistaphylococciaue de l'Institut Pasteur semble avoir donné un résu'tat favorable (Fèvre). Leveuf utilise le sérum de convalescent à do-es fortes (60 à 100 cc). |

Signalons que dans les formes serticémiques des O.A. à streptocoques le sérum ant'streptococcique de Vincent donna't de bons résultats.

Le bactériophage aurait donné des résultats intéressants en injecticns intraveineuses on instillations dans la pla'e (Albee, Tavernier).

En Amérique on utilisait beaucoup la chim'othérap'e intraveincuse sous diverses formes : injections de sels d'or, de sels d’argent, de tripaîlavine, d'uroformine intra-