OBSERVATION N°1 (671) (1) OSTEOMYELITE AIGUE DU STERNUM

Monsieur X... âgé de 43 ans. Va consu'ter son médecin pour une douleur siégeant à la partie antéreure et médiane du thorax. :

Examsn clinique : négatif. Thé:apeut'que symptomat qu: c'ascque (aspirine, etc...). Aucune amélioration. La douleur pers'ste, le malade revient. é

Rad:oscop'e pulmonaire : régative.

Examen clinique : négatif. :

La douleur devient très viol-nte et nécess''e la morphine, la sidenhamide et l'Eubine : soulagemen: pass=ger. Jusqu'à.

lors le malade est apyrét que, mais la T° augmente à 37°8 le

(1) Le chiffre entre he es rappelle le classement dans le dossier du centre. en (2) Observation due à l'obliseance du Dr FRIC de Clermont-Ferrand. |

por 28 ne

soir. On trouve dans les an écédents l'existence d'un furonc'e traté par expression huit jours avant l’apparition des douleurs sternales, ce qui soulève l’hypo hèse d’une ostéomyélite du sternum. La douleur se poursuit aussi vive en mêm= tempa qu'un état fébrile à 40°2 apparaît. L'examen de la région du manubrium permet de mettre en évidence un lég:r œdème de la paroi. Le.malade présente des signes généraux graves avec frissons, pouls à 100 et le diagnostic d’'ostéomyélite aiguë étant posé un traitement par la Pénicilline est institué.

25 Janvier : 200.000 U. de Pénicilline.

26 Janvier : 200.000 U. de Pénicilline. La T° descend à 39.

27 Janvier : 400.000 U. de Pénicilline.

28 Janvier : 400.000 U. de Pénicilline.

Le 29, l'apyrexie à 37° est obtenue. Arrêt du traïtement. Déux radios pratiquées à trois semaines n’ont donné aucun résultat. Actuellement le malade ne se ress=nt plus de rien. Il semble bien que la guérison définitive soit obtenue.

Cette observation qui relate une localisation d’ostéomyélite aiguë assez rare, nous montre qu’une dose de 1.200.000 U. a été suffisante pour enrayer complètement l'infection.

Monsieur V..…., 23 ans, entre dans le service le 8 mars 1946 pour ©. À. dont le début remonte à 10 jours. Etat g’né. ral très grave T° à 41°, délire, pouls à 130. Douleur vive dans toute la cuisse gauche. Hémoculture positive au staphylocoque doré. Un traitement par la P. est aussitôt inst'tué.

Dose d'attaque : 400.000 U. par jour. Durée du traitement 16 jours. Dose totale : 3.500.000 U. Amél'oration immédiate: dispari'ion des signes généraux, diminution de la douleur, la T° baïsse progress vement sans descendre toutefo's au dessous de 37°. Des examens radiographiques en série permet'ent

‘de constater des modifications de l'architecture osseuse.

Le malade repart chez lui avec une T° de 37°, 37°5. On lui recommande le repos complet au lit.

Î revient le 3 mai. La T° a repris une allure oscllante,

375, 385, les douleurs ont réapparu.

On immobilise le membre gauche dans un plâtre pelvipédieux. Nouveau traitément pénicilliné intensif et prolongé: 6.000.000 U. en quinze jours.

Les douleurs et la fièvre ont cessé. Ablation du plâtre le 10 Tuilet. La rad'o montre alors une gaïne périostée importante ; le malade reste immobilisé au lit et demeure en ob:ervation à l'hôpital. On assiste à la formation d’un placard induré à la partie postérieure de la cuisse gauche qui peu à peu se fistule et les radios pratiquées en série permettent d’ass'ster à la formation d’un gros séauestre du fémur ; tout cela: évolue sans température. Le malade ëst alors opéré 'e 15 Janvier 1947 : ablation d’un séquestre énorme d’une longueur de 15 cm. L'inervention a lieu avec une cure simultanée de P. et le chirurgien pratique une suture immédiate de l'inc's’on. |

Actuellement la cicatrisation est complète et la: guérison semble obtenue.

Dans cette observation qui relate une O. A. grave nous voyons que le traitement pénicilliné intensif mais pratiqué seulement dix jours après le début de la maladie, n’a pu empêcher l’évolution vers l'Ostéomyélite chronique.

Exifant Paul V.., 6 ans entre dans le service pour un état infectieux extrêmement g'ave. Le diagnostic est hésitent entre une septicémis de germe inconnu et un rhumatisme articulaire sévère. T° à 40°, délire. A l'examen, douleur vive de l'articulation coxo-fémorale gauche; présencé d’une écor-

FAURE ape a

chure dans la région dorsale du pied. Une hémoculture est pra‘iquée, et dans l'hypothèse d’une infect'on justiciable de la P., on commence aussitôt un traitement à la dose de 300.000 U. par jour (voie intramusculaire).

Le résultat de l'hémoculture qui montre du :taphylocoque doré et l'examen d’un chirurgien confirrent une cs'éomyélite avec arthrite coxo-fémorale. Le trai'em:nt médical est poursuivi à doses intensives, le chirurgien reste prêt à intervenir à la moindre indicat'on. On const te une chute progressive de la T° qui a teint 37° le 23° jour.L'’état général s’améliore parallèlement. Les signes phys'au:s d’arthrite aui étaie t au comp'et disparaissent peu à peu.La guérison clinique e:t chtenue’sans séquelle avec une dose totale de 3.000.000 de P.

Cette O. À. qui est une forme articulairé a guéri assez rapidement sans ankylose avec une dose intense de P.

Enfant F.., 13 ans, à la suite de furonculose, os'éomyélite aiguë de l'extrémité inférieure du fémur droit : pas de lésion radiolog' que visible. Traitement : 200.000 U. de P. paï. jour pendant sx jours, pus 120.000 U. les jours suivants. Immobisaticn plâtrée pendant un mois ; chu'e thermique de 39° à 38° le cinquième jour ; ma's la T° s: maintient en p'ateau quelque temps : puis apyrexie stable. L'empâtement de la rég'on persiste deux mois pour disparaître complètemen. ,

Guérison totale avec 2.000.000 U. P. sans aucune séquelle c'inique ni radiologique.

Nous voyons donc dans cette observation qu'un traitement pén'c'lliné intensif joint à l'immobilisation plâtrée a tugulé l'affection, |

Madame F... 60 ans. Fin Août 1945 : furoncle à la fesce traité par expressicn. Le prem'er Sepenbre 1945 : la ma'ade s’alite à la suite de douleurs au tiers supér'eur du tb'a gauche. Le médecin appe!£ ordonne des sulfamides iodé:s et du vaccn an:iistaphyiococcique ; douleurs con inues avec èlancements en'rainant insomnie. T° 3995.

|| septembre 1945 entre à l'hôpital : apparit on d'oedème, la peau est lisse, chaude : pas de dou'eur dars l’articulat on du genou. 1° 39% ; pouls accéléré (100). Pas d’a'tération osseuse vis ble à la radiographie.

Traitement par la Pénicilline : 200.000 Ü. par jour pendant trois jours, puis doses décroissantes jusau à une dcse totale de 2.000.000 U. Repri:e progressive des mouvements.

Guérison obtenue sans séquelle clin'aue et: rad'olog que.

Cette O. A. avec point douloureux bien local'sé qui se rapproche de celle relatée dans la première observation a été complètement enrayée par des doses moyennes de Pén'cilline,

Enfant Jean-Claude M.., 10 ans, ertre à l'hôpital le 3 Août 1946; furonculose pendan: l'été 1945: cinq à sx furoncles apparaissant tous les deux ou trois mois au menton, à la tempe et à la nuque ; traités par Rubiazel et Thiizomide. À signaler également une furonculose familiale du père et da la mère pendant l'année 1946.

Le 26 juillet 1946, fr'ssons, T° 385 ; 'e 27 juillet T° 40°, le mrédecin appelé hésite pour poser un d'agnost'c. L'état infectieux persiste avec 1° ‘en platsau à 40° ; q-elaues vom'ssements. Envoyé à l'hôpital en état septicém'aue : g'ngivite,

stomatite, langue chargée, lèvres sèches, douleurs diffuces dans

l'abdomen et dans les membres avec point doulour:ux électif au tiers suréreur de la face in erne du tibia droit ; on note aussi un point douloureux au niveau de là branche montañhte gauche du maxillaire inférieur. Ictère persistant, tuphos, état absolument inquiétant. Une hémoculture est aussitôt pratiquée qui se révèlera le lendemain positive au staphylocoque doré ; hyperleucocytose et polynuclécse sanguine. Les radiographies pratiquées ne montrent aucune altération du tibia ni du maxillaire. :

Le 3 août : le traitement par la Péniciline est commencé à la dose de 200.000 U. par jour. Le 9 Août on immobilse le membre dans un plâtre et on porte la dose de Pénicilline à 240.000 U. par jour. La T° se maintient jusqu'au 19 Août entre 38° et 3%. Le 19 août elle atteint 37°.On réduit la Pénicilline et on arrête le traitement le 22.

-Dose totale : 5.200.000 U,

Amélioration considérable de l’état général ; les signes toxi-infectieux disparaissent rapidement. Le 7 Août l'hémoculture est négative. Le malade sort de l'hôpital le 4 septemb e |apyrétique ; il garde le lit encore un mois. Actuellement la guérison clin‘ que et radiologique semble acquise.

Cette observation relate une O. A. de forme septicémique où la Pénicilline a bloqué l'infection et donné ainsi de beaux résultats.

Enfant C..., 14 ans. Entre dans le service le 23 Août 1946 pour état infectieux grave dätant de 9 jours ct ayant été traité par le salicylate de soude (8 grammes pa: jour) dan: l'hvpothèse d’un R. À. À! et ensuite par l'Adiazine sans résultat. Le diagnos!tic d'O. A. de l'extrémité inférièure du” fémur droit et de l'extrémité inférieure du tib'a gauche est posé, en raison de l’empâtement et de la douleur élective non articu-

laïre. L'hémoculture est négative. L'examen red'ologique ne montre aucune lésion visible.

Un traitement pénicilliné à la dose de 320.009 U. par jour est commencé en même temps que le membre inférieur droit est immobilisé dans un plôtre pelvi-pédi:ux. Après une mois de traitement et une dose totale de 5.500.000 U. de Pénicilline le malade est à peu près apyrétiqu: et on procède à l'ablation du plâtre. Une radio pratiquée à ce moment montre un léger épa'ss'ssement du périoste sans altératon du tissu csseux compact. ë ë

Le malad: repart chez lui convalescent et demeure apyiétique jusqu'à ce qu'il revienne à l'hôpital le 17 Novembre 1946 pour passer une visite de contrôle. À ce moment nous constatons un gros empâtement de la face externe de la cuisse droite sans signes généraux : ni ΰ, ni douleur. À rotre demande il entre de nouveau dans le service et l’on assiste à la formation d'une collection froide qui après incision se fistulise.

Le 27 Janvier 1947 : reprise de la T° qui monte à 38% et indique une nouvelle poussée d'Ostéomyélite, confirmée par de la douleur, une lymphangite locale, une réaction ganglion- naire au ph de l’aine, avec œdème du membre inférieur. L'état général s'aggrave parallèlement avec pâleur, hypotension (6-9) vomissements. Une radio pratiquée à ce moment montre la présence d'un séquestre. L'intervention est décidée ; à l'ouverture on découvre un gros abcés avec des lésions osseuses importantes (fracture spontanée de la diaphyse fémorale), mais on est obligé d’interrompre l'opération en raison de l’état de choc présenté par le malade. Le membre est mis dans le plâtre et on laisse un drain. Le malade est encore hospitalisé et en traitement dans un service de chirurgie.

Cette observation aui relate un échec de la Pénicilline malgré l'emploi de doses intensives montre que lévolution de la maladie n’a pu être enrayée et le passage à l’ostéomyélite chronique n’a pu être évité,

Srode

L'observation qui suit a fait l’obj:t d'une communication a la Socé.é Médicale des hôpitaux de Paris (|).

Jean B.., âgé de 10 ans. Le prem'er Juin 1945 l'enfant en jouant se fait une légère excor:ation au tiers inférieur de la face externe de la jambe droite. L'écorchure semble banale et la famille n'y attache aucune importance. Mais le 10 Jun l'enfant est pris de frissons et la T° monte à 40°. Le médecin appe'é constate une adénite crurale et prescrit du Rubiazol. L'état général s'aggrave, une zone dculoureusé se précise au tiers supérieur de la jambe où apparaî: une collection bientôt fluctuante et l'enfant est transporté en clinique le 12 Jun. L’abcès est incisé le jour même, libérant un pus abondant, trépanaiion de la cortcale diaphysaire et injection de Prepidon. Le diagnoctic d'O. A. est a'ors confirmé.

Le 13 Jun survient une douleur dans la région scapula re droite ; l’état général est grave : algie dans tou: le corps, susurs abondantes, T° à 49° ; les sulfamides ne donnent aucun résultat. L'auscultation et la percussion mettent en évidence des signes de broncho-pneumonie et une réaction pleurale à la base droite. Les médecins posent le d'agnostic de septicopyohémie et l’enfant entre le 16 luin dans le serv'ce de Pénicillothérapie ; on est frappé par sa dyspnée et des s'gnes physiques importants de péricardte. On pratique une hémoculture qui le lendemain se révèlera positive au staphylo doré.

On commence imméd'atemen: un traiement mixte :

(1) Jean TERRASSE, Jean LERE et Gaston BOUCHARENS. — Septicémie, ostéomyélite, pér'cardite suppurée à staphylocoques. Guérison par la Pénicilline intraveineuse, intramusculaire, intrapéricardique (Bul, et Mém., de la Soc.été Méd'cale des Hôpitaux de Paris, n° 26 à 31, 1945, P. 400-402. SCE du 25 Novembre 1945. In. La Pres- © se Médicale n° 49, 8 décembre 1945, p. 670).

Ostéomyélte et’ Pénici!line, Journal des Praticiens, n° 14, 20 mai

Lee

1° Pénicilline : une injection intramusculaire de 30.000 U. toutes les 3 heures ; une injection intraveineuse de 20.000 U. 2 fois par jour, soit au total 280.000 U. par jour.

. 2° Sulfam des : 6 grammes de Fontam de et 30 gout:es de Lugol par jour.

Le 19 Juin on pratique une ponction du pércarde et l’on retire 100 cc. d'un liquide séreux où le laboratoire décèle un Riva'ta positif, une réac ion à polynucléaires, aquelaues staphylo à l'examen drect, du staphylo doré à la culture ; on injecte à la place dans le péricarde 100.000 U. de P. d luée dans 20 cc. de sérum physiclogique.

Le 21 Juin on incise une collsction apparue dans la rég'on ‘acromio-clavicu'aire droite le 17 Jun ; il en soit un pus crêmeux dont l'examen montrera du stapylo doré.

Le traitement par la Péniciline est poursu vi jusau’à l’:xtension d'une apyréx'e stable: du 16 au 30 ju'n l’en‘ant a recu 3.400.600 U. de P. par la voie I.M. et I.V. ; 100.000 U. in-. tra péricardique et 30.000 U. dans l:s pans:ments. L'évolu- . tion semble favorable, la T° descend jusqu’à 37° ; l’état général s’améliore, l'appétit et les forces renaissent ; la plaie de la jambe est en vo'e de cicatrisa:ion, mais une radio montre une altération de la structure osseus2, l’abcès de l'épaule ne suppure presque plus.

Ma's de jour en jour des signes d'insuffisance cardiaque se précisent qui nécessitent Ouabaine, Dig'talne, Solucamphre, Neptal ; la crise évolue favorablement. En même temps que se déroule cet épisode cardiaque grave, réapparaissent des phénomènes inflamato'res dans la jimbe droïte nécessitant une nouvelle inc'sion cu'anée le 17 ju'llet et une deuxième cure de 760.000 U. de P. du 3 au 8 Août. Cette récidive est rapidement jugulée. |

De nouveau le 7 Août se produit une nouvelle poussé: thermique qui attsint 40° et s'accompagne d’une dou'eur dans la région tibiale droite. On institue une nouvelle cure de 1.500. 000 U. L'’apyre et la sédation des phénomènes Es ques sont obtenues en trois jours,

Aie

L'enfant quitte le service en bon état générai le 29 Août Après une convälescence à la campagne il a repris du poids; il a retrouvé sôn activité normale et depuis 8 mois n’a présen-

té aucune man'festation morbide.

Cette observation est certainement un beau succès de la Pénicilline elle montre de façon éloquente :

1° l'efficacité du médicament chez un malade dans un état désespéré ; :

2 la nécessité de doses importantes prolongées longtemps pour juguler complètement l'infection ;

3° l’action locale de la Pénicilline dans une pér‘cardite püurulente ; =

4 Tassociation opportune d'interventions chirurgicales.

Enfant P.., 16 ans, présente le 15 avril un furoncle de la pointe du nez suivi de malaises et de frissons.

Le 31 Avril : douleur violente au tiers supéro-interne du t:bia gauche ; le lendemain gêne à la marche. T° 4[° délire nocturne. Traitement sulfamidé : 4 grammes par jour ; au- . cune amélioration. 53

Entre à l'hôpital le 4 mai. Immobilisation plâtrée. Traitement Pénicilliné intensif 360.000 U. le premier jour. 240.000 les jours suivants et doses décroissantes jusau’à un total de 3.700.000 U. Le malade sort guéri le 20 Juin 1946 sans sé-

quelle clinique ni radiolog'que.

Ce malade entré dans un état grave a été traité 4 jours seulement après les premières manifestations de localisation, avec un résultat parfait.

OBSERVATION N° 10 (610) Monsieur G..., 15 ans et demi : 2 Novembre 1946 : brus-

que élévation de la T° à 40°, frissons, sueurs abondantes,

hallucinations. Le 4 le malade se sent mieux, mais apparition d'une légère douleur au pli ingunal gauche, douleur réveillée surtout par l'extension de la jambe, Le 10 Novembre la douleur est très violente, obligeant le malade à tenir la jambe en demi flexion et rotation externe. Le ||, entre à l’'Hôpi al, T° oscillant entre 36°5 le matin et 38°%5 le soir : pouls 90 à 120. La radio de la hanche ne montre aucune anomalie. On tente un traitement par le vaccin de DEL- BET, aucune amélioration. Le 16 le malade est transféré dans notre service. T° 39°7, état de choc avec pâleur et sueurs abondantés ; gangl'ons ingu naux douloureux à gaurche, légèrement enflammés à droite ; cu'sse b'oouée en demi-flexion et ro'aton externe ; la mobilisaton est imposs ble et réveille une forte douleur ; l’hémoculture est négat've.

Un traitement par la Pénicilline est mis en œuvre : 280.000 U. par jour et immobilisation dans un grand plâtre pelvi-pédieux. Arrêt: du traitement le 5 Décembre : l’apyréxie est obtenue. Dose totale 4.600.000 U.

Le 16 le plâtre est enlevé et les mouvement ont repris pro: gressivement.

L'examen radiographiaue ne montre aucune lésion ; la récupération de l'articulation est comp'ète. La guérison semble assurée. :

Observation d’une arthrite coxo-fémorele où la Pénicilline à donné de bons résultats malgré la mise en œuvre relativement tardive du traitement.

Enfant B..., âgée de 10 ans, entre dans le service le 10 Août pour état général grave avec aspect phlegmorneux du tiers supérieur du tib'a gauche. T° 40°, pouls accé'éré (130), prostra‘ion, délire. Le traitement par la Pénicilline est auss'tôt institué, 240.000 U. par jour. Une hémoculture est pratiqué:

mn 38 ==

qui se révèlera posiiive au staphylocoque dcré, conf mant ainsi le diagnost'c d'O. À.

14 Août. Interventicn chirurgicale : inc'son sous anes'hésiz générale d’un abcès en virole entre le pé.ioste et l'os, con- tenant environ [00 cc. de pus à staphylocoaue doré, pus b'e: lié avec gouttelsttes huileuse; injec:ion de 100.000 U. de Pén cilline dans la plaie ; suture àvec m'ss en place d'un draïn à demeure perme‘tant l'instillation locale de Pénicilline ; plâtre. :

Le 15 Août l’apyrexie est chtenue, T° 36°9. L: 20 Août : l: dose de Péniçilline est ramenée à 200.600 par jour. Le 25 Août, arrêt du traitement. Dose totale 3.200.000 U. Ablation du plâtre le 14 septembre :

reprise de la marche et la malade sort apparemment guérie: cette guérison est confirmée par des nouvelles récenies. | , 5 : - . Fat , ñ , , L'examen radicgrarh'que pratiqué à l'entrée n'a mentré aucune lésion osseus?, le cliché pr's à la sortie montre un léger épaississement et flou du périoste.

M'e Odete R.., 15 ans. Entre le 19 Août 1946 dans notre service pour un é!at général grave, 1° à 40° avec point douloureux extrémité supér'eure du üb'a droit et tiers inférieur de l'avant bras droit. L’hémoculiure révèle la prés=nc: de s'aphylo doré. La radiographie ne montre pas d>: lésion osseuse. Le traitement par la Péniclline est commencé à raison de 360.000 UÜ. par jour puis 200.600 U. Arrêt du traitement le 10 Septembre après une dose ‘otale de 4.800.000 U.

Le 20 Août intervention chirugicale, incision d’un abcès en virole sous-pér'osté extrémité supérieure du tb'a droit ; on retire environ 80 cc. de pus contenant du staphylo doré ; on injec'e 100.000 U. de Pénicilline, on suture au c’in et on laisse un drain à demeure pour instillation locale de Péniailline. Immobilisation du membre inférieur dans un plâtre pelvi-pé-

moe

dieux. La collection du poignet est ponctionnée, pus à s'aphylocoque do:£ et on injecte localement 25.000 U. de P.

Le 22 Août l’auscultation cardiaque révèle l’ex'stence d'un souffle systolique au foyer mitral auquel <e surajoutent des frottements péricardiques. Ces signes pa'a'ssent en rapport avec une endocardite infectieuse, ce qui incite à poursu'vre le traitement par la Péniciliine.

Le 11 Sep‘embre la malade est apyrétique, ne présen'e plus de douleurs au membre inférieur et au poignet ; les signes pathologiques cardiaques ont disparu. Le 20 septembre le plâtre est enlevé ; un abcès superficiel est ponctionné (pus abso'ument stérie). Inject‘on locale de 50.000 U. de P. ; la cicatrisation est parfaite ; la malade aqute le service apparemment guérie sans séquelle ca:d'aque ou osseuse ; tout au plus on peut noter sur la radiographie du t'bia un léger épaississement du périoste.

Ces deux dernières observations relatent des ostéomyélites à-forme grave septico-pyohémique (dont l’une avec atteinte cardiaque) qui ont guéri parfaitement en associant au traitement chirurgicale classique la Pénicillire en administration locale et générale.