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chart (Arch. d'oph. 1896) trouve dans cette épithélium une grande quantité de corpuscules ovoïdes ; Segall (Ann. ocul. 1898) pense à la présence d’ur revêtement épithélial avec lésions dégénératives des cellules ; Wesseman (congrès d'oph. 1893) soutient que le virus trachomateux altère d’abord la muqueuse. Tous ces médecins pensent à un principeétranger introduit qui serait spécifique de l’ophtalmie granuleuse.

Tout autre est l’idée émise par M. Vialleton.

Le professeur Vialleton a constaté histologiquement lacommunication directe du follicule trachomateux avec le système lymphatique : la granulation se developperait sur le trajet du réseau lymphatique qui existe dans la couche superficielle de la conjonctive, en commençant par des nodules très-petits "que l’on rencontre normalement. Arrivé à son complet développement, l’épithélium qui recouvre les granulations de cylindrique stratifié devient pavimenteux stratifié, mais sur les côtés des granulations et dans les sillons intermédiaires l’épithélium reste cylindrique. Les intervalles cellulaires sont très développés, et sont occupés par des cellules migratrices de la lymphe, cellules qui formeront le pus observé dans le cours du processus trachomateux. Ce changement d’épithélium n’est pas un signe de dégénérescence, mais de résistance. (Arch. d'oph. :896.)

Des glandes à mucus s’entassent dans les sillons et prennent un aspect glanduliforme, ce sont les glandes d’Ivanoff.

Le tissu propre de la granulation comprend d’après Villard (Z'hése Montpellier 1806) :

1° Des vaisseaux sanguins absolument sains,contrairement aux opinions de Thiry, Sattler, Horner qui ont vu dans les lésions de ces vaisseaux la cause des granulations.

2° Du tissu conjonctif qui forme des travées delicates, et un réticulum signalé par Cornil et Ranvier.

3° Des éléments cellulaires, qui paraissent semblables à ceux des ganglions lymphatiques. Nous trouvons dés lymphocytes qui, pour Segall, pourraient produire exclusivement par leur confluence l’origine de l’infiltration trachomateuse, mais qui, pour Villard tantôt forment des nodules secondaires, et tantôt sont mélangés avec des leucocytes mononucléés. Ces leucocytes mononucléés constitueraient la granulation. Ce sont des cellules à noyau arrondi, à protoplasmadéhcat, dont le contour est polygonal par pression réciproque. On trouve encore des grandes cellules se réunissant par leur prolongement et qui serviraient de soutien, des phagocytes, des cellules à noyaux multiples, et des cellules à granulations éosinophiles. Tous ces diffé. rents éléments cellulaires proviennent du mésoderme ce qui prouve que le nodule trachomateux a une origine mésodermique. M. Fuchs émet la même théorie en disant . que la granulation est constituée par des amas arrondis de corpuscules lymphatiques.

Le tissu qui entoure les granulations est constitué par une couche profonde ou fibreuse de la conjonctive, où l’on observe des clasmatocytes de Ranvier.

Les granulations s’édifieraient donc par la multiplication caryokinétique des leucocytes mononucléés avec

RE la coopérationdu tissu connectif au sein duquel il se développe. |

La guérison de l'ophtalmie granuleuse ne s’obtiendra donc que par la transformation de ce tissu lymphoïde en tissu fibreux. C’est cette considération qui avait poussé Mutermilch à ne voir dans le trachome que le résultat de phénomènes inflammatoires intenses : ces phénomènes provoqueraient l’affaiblissement de la résistance du tissu conjonctif, et par suite d’une réaction aussi forte que l’inflammation, ce tissu composé primitivement de l’épithélium cylindrique reposant sur du tissu adénoïde lache, se verrait tranformé en épithélium pavimenteux reposant sur du tissu fibreux, ce qui amenerait la guérison. (Ann. ocul. 1893).

= Nous venons de voir laconstitution dela granulation,

cette étude nous servira plus loin à expliquer les raisons du succès de notre méthode de traitement. Mais ne faut-il pas demander à l’Etiologie une autre cause du succès de notre manuel opératoire.

Sur cette question encore les médecins sont bien divisés : d’aucuns veulent voir dans cette affection une maladie microbienne, infectieuse, contagieuse ; pour d’autres, les épidémies de conjonctivite granuleuse s’expliqueraient par les mêmes dispositions que présente une agglomération, par le même habitus, le même climat. Ces deux camps opposés étayent leur opinion sur des arguments et des raisons d'observation. Les auteurs qui admettent la nature infectieuse de la conjonctivite granuleuses’appuient sur la contagiosité directe de cette maladie : Un granuleux donne une conjonctivite granuleuse identique à la sienne. De

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nombreux médecins ont cherché à trouver le microbe spéciique: Sattler dès 1881, Hirschberg, Kock en 1884, Schmidt en 1887, Staderini, Michel ont tour à tour isolé des sécrétions des conjonctivites trachomateuses des microbes, des bacilles qui pour eux étaient spécifiques, mais dont l’inoculation resta toujours stérile; Burckart (/oc. cit.) décrit des coccidies, Truc dans les formes purulentes a trouvé le gorocoque de Neisser (Montpellier médical 1892). Gayat (Lyon médical 1876) émet l'opinion que les maux d’yeux d'Afrique et d'Egypte reconnaissent pour cause un parasite végétal qui à la faveur de l'humidité du soir viendrait se déposer sur la conjonctive et y germer. Howes et Fuchs (1894) prétendent que la contagion se fait grâce aux mouches. Le principe de la contagiosité n’a donc pas été trouvé ; il n’en existe pas moins, établi par l'expérience, l’inoculation, l’observa tion clinique, et il est soit encore inconnu, comme le veut Villard (Montpellier médical 1896), soit unifié aux microbes ordinaires contre qui s’opposerait un processus de défense particulier : la granulation.

La cause directe des granulations serait, pour d’autres médecins, une sorte de virus spécial qni constituerait une diathèse.(Burckart).Ce virus serait transmissible d'un individu à l’autre. Truc (Ann. ocul, 1891), à côté du germe infectieux, indubitable pour lui, admet le terrain et ce terrain serait le lymphatisme. « A la clinique de Montpellier, dit-il, les granulations trachomateuses se développent à peu près exclusivement chez les lymphatiaues. Le lymphatisme modifie directement les formes conjonctivales du trachome et est la cause des

complications cornéennes. » Burckart et Truc admettent -et le principe infectieux et le terrain. D’autres médecins vont plus loin dans cette voie, et ne veulent voir dans l’étiologie de la conjonctivite granuleuse que la constitution spéciale du malade. Ils fondent leur opinion sur le fait que le trachome, par contagion directe n’engendre pas letrachome, mais une conjonctivite aiguë de nature inflammatoire. Fallot, Guespin (Ann. ocul. 1841-1842) soutiennent cette théorie en la reposant sur l'observation : « Jamaisils n’ont vu des marins venant d'Afrique transmettre la conjonctivite granuleuse. » Swan Burnett (Arch. d'oph. 1843) est du même avis : « le trachome n'est pas tant une affection contagieuse ou infectieuse que l’expression d’une diathèse ou d’une disposition particulière. Gayat dans son rapport de 1876, semble partager cette manière de voir en assignant les paludéens comme terrain de la conjonctivite granuleuse. Cazalis (Arch. d'oph. 1896) soutient que les granulations sont une spécificité de l’organisme.

Quoiqu'il en soit, il est certain que les armées, d'abord contagionnées en Afrique, eurent à subir de terribles épidémies de conjonctivites. Que toutes ces conjonctivites ne fussent pas granuleuses, qu’il yen eût beaucoup de purulentes, de blennorhagiques, nous n’en doutons pas, mais nous croirions volontiers avec Vigier que la contagiosité de la conjonctivite granuleuse est surtout dans la forme purulente, qu’en Afrique, il n’est nullement besoin de constitution spéciale, mais que cette affection y est endémique et épidémique. Les rapports de Loiseau, de Cunier en Belgique et en

otre

Portugal prouveraient bien cette assertion. Mais en Europe, les cas de conjonctivite granuleuse que nous examinons, et parmi ceux-ci, ceux dont nous publierons dans un chapitre suivant les observations, sont des coujonctivites granuleuses chroniques dont la contagiosité est relativement faible surtout chez l'adulte, que la contagiosité existe, le fait est à peu près certain, mais il faut faire avec Truc une grande part au terrain.

Nous avons donc vu que la conjonctivite granuleuse est caractérisée, comme l'indique son nom, par des aspérités de la muqueuse palpébrale, qui auraient pour origine soit la muqueuse, soit des nodules lymphatiques préexistants. Que l’on distingue la conjonctivite folliculaire du trachome, ou quel’on en fasse une seule affection, notre but reste le même, un traitement identique leur est applicable : traitement chirurgical aidé de l'antisepsie. Mais nous ne parlerons pas des nombreuses affections conjonctivales, hypertrophie papillaire, folliculosis, conjonctivite blennorhagique qui trop souvent ont donné lieu à des confusions, et ont fait préconiser des traitements médicaux qui guérissaient fort bien ces fausses conjonctivites granuleuses, mais qui restaient impuissants contre le trachome vrai. Nous allons passer rapidement en revueces divers traitements médicaux tant vantés pour décrire ensuite les divers traitements chirurgicaux préconisés, et dire en quoi les scarifications telles que nous les pratiquons semblent être jusqu'ici l'intervention de choix dans les granula-

tions chroniques.