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2° ENERVATION POSTÉRIEURE.

Malade en déeubitus. ventral.

Incision de 12 environ parallèle aux fibres du grand fessier, se terminant en bas à la base du grand trochanter et en haut. à deux travers de doigts en dehors de la deuxième apophyse

épineuse sacrée. Section de la graisse sous-cutanée épaisse.

Les fibres du grand -fessier sont dissociées sur toute leur longueur. Les deux berges musculaires écartées, on recherche à la sonde cannelée dans le tissu graisseux qui les masque et en les abordant par le côté externe où il n’y a pas de vaisseaux, les nerfs, grand et petit sciatiques. :

Ces nerfs réclinés en dedans, on ‘aperçoit en bas le- muscle carré crural et au-dessus le bloc fourni par l’obturateur interne et les deux jumeaux. Après avoir vérifié que de la face antérieure du sciatique ne s’échappent pas des filets

nerveux articulaires directs, qu’il faudrait sectionner, on va à.

la recherche du nerf du carré crural qui se détache de la face

antérieure du: grand sciatique, en général au niveau de

Jémergence de ce gros tronc nerveux, au-dessous du bord inférieur du muscle pyramidal.

C’est donc dans la graisse située au- “dessus du muscle jumeau supérieur et en avant du sciatique qu’il faut l’isoler, car il disparaît rapidement derrière le jumeau supérieür ; il a la grosseur d’un catgut n° 2, il faut l'identifier, de plus, par pincement, qui fait contracter le jumeau inférieur et carré crural. Ce nerf est ensuite sectionné. LT

Le plan musculaire du. grand fessier, puis les plans superficiels sont reconstitués après avoir pratiqué une hémostase soigneuse des: vaisseaux.

Si le nerf n’était pas trouvé à sa place normale, il faut le rechercher plus en dedans en évitant de blesser les. branches de l'artère ischiatique dont l’hémostase serait difficile.

Les suites opératoires sont extrêmement simples ; le dixième jour le malade peut se lever. TAVERNIER signale la possibilité d’hématomes de la fesse si l’hémostase est insuffisante, et de

parésie dans le domaine du sciatique si la réchination du nerf a été trop violente.

TAVERNIER se garde d'apporter une opinion définitive sur sa méthode, n’ayant pas encore de recul suffisant. Il estime que dans quelques cas où des douleurs antro-externes persistent on peut obtenir une: amélioration par dissection du nerf crural, qui, si elle ne permet pas de reconnaître de façon certaine des rameaux articulaires, doit suffire à détruire de minces filets nerveux directs qui se rendent du crural à l'articulation.

3° ENERVATION CRURALE

3° PAPIN a Re la section du nerf du pectiné et du nerf musculo- cutané interne.

CosTE et PADOvANI ont cherché à préciser la technique de la section de ces nerfs antérieurs et ont publié les premiers

résultats au Congrès d’Aix-les-Bains de 1946.

Voici la fechnique de section des branches articulaires issues du nerf crural telle que la décrivent ces auteurs: « La dissection sur le cadavre et la vérification chirurgicale chez plusieurs malades m'ont confirmé la variabilité de la division des branches du crural.

Néanmoins, il me semble qu’il est possible de pratiquer Île temps antérieur crural de la neurotomie axtieulaite de la hanche de la manière suivante :

| - L’incision part au niveau de l’arcade crurale à un ou deux centimètres en dehors de lartère fémorale, elle descend paraHèlement à - l'axe du membre, sur 10 *% environ. On découvre facilement le nerf crural que l’on soulève à l’aide d’une lame de caoutchouc passée au-dessous. dé lui. En réclinant d’autre part l’arcade crurale avec un écarteur, on ‘recherche le nerf du pectiné qui naît très haut et se dirige -en dedans sous l’artère fémorale. Il est facile de le sectionner.

Un peu au-dessous, on découvre la branche pré-vasculaire du

PC ie %

musculo-cutané interne. Elle est coupée également. On poursuit alors la dissection du nerf du quadriceps qui se dirige en bas. et en dehors. £ es On découvre, à 10 environ de l’épine iliaque, lartère circonflexe antérieure ou externe qui plonge sous le droit antérieur. C’est à ce niveau que d’une des branches du nerf du quadriceps se détache souvent un rameau qui se dirige en arrière sous l'artère circonflexe. Lorsque ce nerf existe, on vérifie qu'il ne s’agit pas d’un nerf moteur par labsence de réactions musculaires à son excitation, puis on sectionne.. Compte tenu du caractère des douleurs à type de crampe présentées par beaucoup de malades, il est possible, par cette même incision, de réaliser une OA QuRe sur la fémorale commune. » \ Telle est ctuellement l'expression fa plus complète de l’énervation sensitive de la hanche. pe L'étude de ses résultats nous permettra d'envisager d’une part ses indications et, d’autre part, de discuter certains points particuliers susceptibles de nous faire mieux comprendre son mécanisme d’action.

Sion 22