LES RÉSULTATS

Les résultats de l’énervation sensitive de la hanche sont fragmentaires et incomplets. Il ne faut pas dissimuler que nous manquons de recul suffisant pour juger une méthode thérapeutique qui dans sa forme actuelle, la plus complète, n’a été exécutée qu’un petit nombre de fois, par ‘un petit nombre d'auteurs. Il semble néanmoins que la progression et le perfectionnement des techniques opératoires aient amené une amélioration des statistiques. 6

En ce qui concerne la neurotomie obturatrice isolée, les résultats sont les suivants

Pour TAVERNIER : 82 % de succès immédiats et 18 % d'échecs.

Si on envisage les résultats tardifs : 62 % ont présenté ‘des récidives de leurs douleurs ou ont continué à souffrir. Parmi ceux-ci, 24 % gardent surtout des douleurs postérieures que la section du nerf du carré crural aurait probablement amélioré.

La statistique de la clinique de chirurgie orthopédique de Paris rapportée par PADOvVANI est presque identique : la neurotomie obturatrice isolée ne donne que 40 % ‘de résultats favorables.

Si on envisage la neurotomie obluratrice associée à la résection du nerf du Carré crural, on note une nette amélioration des résultats encore que ceux-ci soient bien récents et trop peu nombreux pour qu’on puisse en tirer-des conclusions définitives. TAVERNIER estime à 91 % les bons résultats immédiats, dont 76 % de succes ‘complets en ce qui concerne les douleurs.

Les mouvements articulaires sont très améliorés en raison de

la suppression des douleurs. Enfin, fréquemment, il a été constaté une amélioration anatomique des lésions.

Cet auteur réserve très prudemment son Opinion en ce qui

concerne les résultats éloignés. :

PAPIx et LAFARGUE ont eu 100 % de succès sur 10 cas opérés en

11945 et 88 % sur 31 cas opérés en 1946. Il est à préciser néan-

moins que, par la suite, ces auteurs n eurent pas d'aussi bons

résultats puisqu'ils améliorèrént la méthcde en l’enrichissant

de la section du nerf du pectiné et du musculo-cutané interne.

Papovanr estime que 50 %-des échecs de la neurotomie obturalrice sont améliorables dans une large mesure par la section du nerf du carré crural, ce qui porte à 76 % le chiffre global des bons résultats de la méthode de TAvERNIER. Ce chiffre

se superpose exactement à celui que ce dernier a obtenu. et

qui représente pour lui les succès complets de la méthode.

Quant à la neurotomie antérieure, elle a donné à PApovat, qui la pratique, selon une technique bien réglée, des améliorations là où les autres techniques avaient échoué. Le petit nombre de malades opérés par lui selon cette technique (9) ne permet pas d'établir un pourcentage, d'autant que dans certains de ces cas la neurotomie antérieure a été pratiquée à l’état isolé ou associée à l’une ou l’autre des autres neurotomies.

Rappelons que TAvERNIER signale également la disparition de douleurs résiduelles ehez: quelques-uns de ses opérés (temps antéro-interne plus temps postérieur) par l'exécution d’un temps antérieur qui se contente de disséquer le crural de ses branches sur une assez grande longueur, ce qui pour l’auteur revient à sectionner des filets articulaires mal individualisés qui se rendent à l'articulation de la hanche. RE

Dans les deux observations que nous rappelons plus loin,

MM. MassaBuau, COURTY, BISCAYE et CABANETTE, après ‘opération

de TAVERNIER (temps antérb-interne plus temps postérieur) ont

eu un résultat excellent et un résultat médiocre. Chez ce second:

: malade, la topographie antéro-externe des douleurs résiduelles permet de penser que l’exécution d’une intervention dirigée sur le crural aurait grandement amélioré l’état définitif.

Sr

PA

L'é noncé de ces résultats mérite d'être suivi de LUSSIUSS : commentaires ë

Notons d'abord que les deux statistiques françaises les plus importantes, celles de TAVERNIER et de PADOvANI tombent complètement d'accord quand elles. envisagent les résultats de la neurotomie obturatrice isolée ou les résultats de la Houble opération de TAVERNIER ; pour cette deuxième opération, il paraît y avoir 30 % d'échecs ou de résultats médiocres. Il serait très intéressant de voir si l’association du 3° temps opératoire (neurotomie filets du nerf crural) augmente le pourcentage des guérisons. On peut le supposer sans toutefois. l’affirmer, cette technique ayant été encore peu employée.

Par ailleurs, si on délaisse maintenant les résultats globaux, un fait nous à frappé à la lecture des observations ’énervation sensitive de la hanche : les trois temps opératoires ont été effectués dans un ordre différent, le chirurgien ayant commencé en général par la neurotomie qui paraissait le plus en rapport avec l’origine des douleurs. Or, cette intervention, dans certains cas, n’a amené qu'un très léger soulagement alors que le succès complet a été obtenu par une neurotomie qui, au premier abord, n'avait pas paru intéressante à pratiquer.

I semble donc qu'il ne faille pas compter sur la topographie des douleurs et de leur irradiation pour fixer l’ordre Mes ‘diversés interventions: si celles-ci ne sent pas exécutées en une seule fois, l'opérateur et le malade doivent savoir qu’elles sont toutefois “nécessaires avant de juger du résultat final. Cette non-

Le DO

concordance des douleurs et de leur sédation par neurotomie éleetive peut avoir plusieurs causes. >

"NH se peut, d'une part, que ( anastomoses ‘es filets sensiits en provenance kles trois grands courants nerveux de la racine de la cuisse soient tellement riches que.toute énervation articulaire soit illusoire, tant que toute branche efférente n’est -pas sectionnée:; il est possible, d’autre part, que la “participation des nerfs obturateurs, sciatiques et crural à l’innervation sensitive de la hanche soit différente selon les sujets; le caractère clinique .des phénomènes douloureux ne permettant pas à l'avance de se faire une opinion exacte. ;

Rappelons qu'à la 34 réunion “es anatomistes qui vient de se

tenir à Paris et dont les comptes rendus n’ont pas encore paru dans la presse médicale, cette question a été soulevée par Uifférents auteurs. BuLerx, de Lille, en particulier, pense que les filets nerveux articulaires les plus importants sont, d’une part, des filets qui proviennent du nerf obturateur accessoire quand il

existe (une fois sur dix) et, d’autre part, des rameaux qui se détachent du nerf du carré crural. Le nerf obturateur propre- .

ment dit ne participerait que d’une manière inconstante à l’innervation de l'articulation. Or, rappelons que l’obturateur accessoire suit un trajet différent du nerf obturateur puisqu'il passe au-dessus du pubis en dedans de l’éminence ilio pectinée. Quant à sa terminaison, élle est variable : il s'anastomoserait soit avec une branche du nerf crural ou du nerf obturateur, soit par plusieurs filets qui se distribuent au pectiné et à Ja capsule de l’articulation coxo-fémorale. On voit donc que selon le mode de terminaison de ce petit cordon nerveux, les interventions portant sur le nerf obturateur et sur le nerf crural peuvent être.

insuffisantes expliquant dans une certaine mesure certains

échecs possibles de la triple opération.

MiNxE croit, de son côté, que le nerf obturateur ‘donne peu de

filets nerveux à la hanche, que ceux-ci quand ils existent naissent surtout dans la cavité pelvienne et que c'est le nerf crural qui véhicule, la plus grosse partie “de la sensibilité articulaire,

Si l’on se souvient que le nerf erural et le nerf obturateur

naissent des mêmes racines (L2, L3, LA) du plexus lombaire et.

que le nerf obturateur accessoire peut être considéré comme un rameau erratique d’un de ces deux nerfs ou de ces deux nerfs à la fois (BonnioT), on comprend qu’il puisse y avoir un balancement dans l'apport sensitif fourni par ces troncs nerveux.

Un autre fait nous a frappé à la lecture des résultats de l’énervation totale te la hanche, c’est le pourcentage élevé des récidives des douleurs. M. ARNAUD (Marseille) croit que ce sont les névromes de cicatrisation des nerfs sectionnés qui occasionnent la reprise des douleurs, aussi pratique- A l’électrocoagulation du nerf au lieu de la section. gl

Dans une des observations que nous rapportons plus toin, MM. MassaBuau, COURTY et BiscayE ont eu chaque fois üne disparition des douleurs après infiltration novocainique dans la région du canal sous-pubien, chez un malade coxarthrique qui présentait d'importants phénomènes douloureux après section

de la branche profonde du nerf obturateur, ce qui semblerait.

confirmer l'hypothèse émise par M. ARNAUD.

Enfin, et C’est là le point capital de la question, on peut se demander si des énervations articulaires aussi complètes qu’elles soient, permettront d'obtenir des résultats d’où l'échec sera exclu. La douleur des coxarthriques dépend vraisemblablement d’autres facteurs qui nous sont pour lé moment mal connus. Il est probable qu’elle ‘iéborde le cadre articulaire trop étroit que nous lui assignons ; il est certain, par ailleurs, que l’innervation sympathique par” l’intermédiaire ldes innombrables voies périvasculaires joue un certain rôle, nous n’en voulons pour preuve que le résultat étonnant obtenu par MM. MassaBuau, CourTY et BiscAyE dans, un des cas que nous rapportons : ces auteurs ont

chtenu une amélioration considérable des phénomènes doulou-"

reux par infiltrations lombaires répétées chez un homme qui avait subi la double opération de TAVERNIER et qui continuait à souffrir.

En définitive, et malgré les restrictions que nous venons de faire, il nous semble que l’énervation totale de la hanche avec

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ces trois temps, telle que la conçoit PApovaxI et en lui apportant - . peut-être une petite modification lors de l’éxécution du « temps obturateur » (recherche de l’obturateur accessoire), peut être considérée comme une méthode thérapeutique très intéressante puisque susceptible de donner un pourcentage de succès qui dépasse certainement 60 7 pour atteindre 80 % et EU -ôtre : davantage.

Si, actuellement, on ne peut juger l’énervation totale ainsi conçue d’une manière définitive, on peut estimer néanmoins. que c’est une méthode d'avenir et cela autant pour la hanche que pour d’autres articulations.

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