INDICATIONS

Dans quelles formes de coxarthrie l'énervation totale est-elle indiquée ? Quels sont les malades qui peuvent bénéficier de cette thérapeutique ? Une réponse est difficile à formuler à en juger par les attitudes diverses qu ‘adoptent les différents auteurs, selon leur tempérament propre.

Il nous semble néanmoins qu’on peut sérier les problèmes :

1° I est des cas où la coxarthrie est apparue sur une malformation ancienne (le plus souvent subluxations), la tête est mal appuyée, il faut remédier à ce défaut statique avant d’envisager tout autre thérapeutique ; la butée ostéo-plastique nous paraît indiquée. |

2° Il est des formes de coxarthrie dans lesquelles les attitudes vicieuses dominent la scène.

L’attitude en flexion don peut être en partie sous la dépendance des phénomènes douloureux et ‘de la contracture des adducteurs (il sera facile de le vérifier en mettant le malade en extension continue, ou en essayant une réduction sous anesthésie générale), l’énervation totale de la. hanche est

indiquée car elle permettra du même coup de supprimer les

douleurs et les attitudes vicieuses. Si c’est ure. intervention

‘dont on ne peut affirmer absolument le résultat, c’est une

opération bénigne qui n’a pas la gravité de l’arthroplastie et le caractère: définitif de l’arthrodèse, Elle risque à peu de frais

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d'amener une très grosse amélioration, et en cas d'échec elle laisse la porte ouverte aux autres interventions.

Dans le cas où les attiludes vieièuses sont irréductibles, invé- (érees, on est obligé de recourir aux ostéotonies, principalement à l’ostéotomie sous trochantérienne qui donne d excellents résultats, ou aux arthroplasties à la demande, allant depuis la simple cheilotomie jusqu’à une réduction modelante avec interposition.

Ce sont là des interventions beaucoup plus importantes mais absolument indispensables en particulier dans le cas darthrite bilatérale, où la marche est ‘devenue absolument impossible.

3° Chez le plus grand nombre de coxarthriques, les douleurs constituent le symptôme majeur qu'il soit isolé ou qu’il aceompagne la limitation des mouvements de l'articulation.

Contre ces phénomènes douloureux, un grand nombre d’interventions a été tenté depuis le forrage de DuvERNAY jusqu'aux différentes variétés RSS en passant par les diverses arthroplasties. |

Ces opérations, qui ont des buts très différents, ont une action favorable sur les douleurs, mais il faut le reconnaître, présentent des inconvénients notables. |,

A toutes d’abord, à part l’arthrodèse, on peut faire le reproche d’avoir une action inconstante, certainement même plus aléatoire que l’énervation totale ; de plus chacune de ces inter- .ventions présenté de graves inconvénients.

— Le foräge du col tel que l’x proposé DuvERNaY est simple, sans gravité, mais trop infidèle pour être utilisé d’une manière couranie.

— Les radicotomies postérieures telles que les ont. tentées KaARLEN (de Stockolm), CosTE et PADOVANI, DE SÈZE et GUILL AUME, n’ont pas donné ‘de résultats encourageants à leurs auteurs, car: il est difficile ‘de préciser en fait quelles racines doivent être : sectionnées.

— L'arthrodèse, en raison de l'amélioration de ses etes est devenue une opération simple et sûre dans ses résultats, mais

elle ne supprime la douleur qu’au prix, d’une mutilation importante : LA PERTE DE TOUTE MOBILITÉ ARTICULAIRE. C’est une méthodé très fidèle mais c’est une méthode héroïque qui. est contre-indiquée formellement dans les coxarthries bilatérales même pratiquée ‘d’un seul côté, et qui présente le grave désavantage de l’ankylose unilatérale chez des sujets jeunes qui peuvent espérer mieux d’autres thérapeutiques. Récemment encore de nouveaux procédés d’arthrodèse sont venus enrichir les techniques classiques intra-articulaires, extra-articulaires ou mixtes: ce sont les procédés d’arthrodèse par ciou' ou par vis transcervicaux. Ces nouvelles méthodes simplifient la technique mais offrent des résultats moins sûrs et présentent les mêuies inconvénients lorsque l’ankylose recherchée est obtenue.

-— Les méthodes artroplastiques n’ont évidemment pas les mênres défauts, mais sont des opérations intra-articulaires graves dont le résultat est très aléatoire. Une place à part doit ètre réservée cependant à la cheilotomie qui représente la forme mineure de cette opération, et qui donne des résultats intéressants pour un tr aumatisme chirurgical minime.

Vis-à-vis de ces méthodes, l’énervation totale se présente avec d'immenses avantages; elle est peu dangereuse et peu mutilante malgré l'obligation d'exécuter deux et trois temps opératoires successifs, elle donne un pourcentage de succès très. important supérieur à toutes les autres opérations, sauf peut-être l’arthrodèse lorsqu'elle est bien exécutée ; ‘elle est applicable aux personnes âgées qui ne supporteraient pas une grosse intervention et surtout l’immobilisation consécutive que la plupart de ces opérations nécessitent; enfin, elle réserve complètement l'avenir et la possibilité d'intervenir par les autres moyens chirurgicaux.

Il nous semble donc que cette méthode présente un très gros intérêt, tant comme thérapeutique de fond, que comme thérapeutique d'appoint dans le cas où on l’associe à une ostéomie par exemple, nous dirons volontiers avec TAVERNIER : « l’énervation est l'opération de base, appropriée à presque tous les cas ».

J1 ne faut pas oublier non plus, comme nous l’avons déjà fait remarquer, qu’ellesdépasse dans certains cas le but recherché

DU

puisque conçue primitivement avec l'intention physiopatholo-

gique modeste de couper une voie sensitive, elle a pu parfois amener une restauration anatomique articulaire intéressante.

Ce fait est d'interprétation difficile ; il est probable que le rodage articulaire physiologique, redevenu possible grâce à la

suppression des ‘âouleurs, y soit pour quelque chose ; en tout cas, de pareilles constatations paraissent confirmer formelle-

ment l'opinion que la ‘douleur représente un phénomène morbidesous la dépendance d’un finalisme à rebours, puisque sa sup-

pression seule suffit à rompre un cercle vicieux générateur.

d'aggravations anatomiques . |

Il reste à soulever un dernier problème : s est-ce que l’on peut prévoir le résultat de l’énervation et par conséquent poser une indication d’une manière plus précise, en utilisant auparavant le test de l’infiltration novocainique ? :

Nous croyons. pouvoir répondre par la négative : des infiltra-.

tions à résultats spectaculaires ayant été suivies de neurotomies, à résultat médiocre; l’infiltration pouvant d’ailleurs fournir un

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très bon résultat lorsqu elle est pratiquée à nouveau au siège

même de la neurotomie inopérante.

Il semble, en (définitive, que l’infiltration par son manque d’électivité, représente beaucoup plus qu'une réduction nerveuse, et que par conséquent lon ne puisse en induire une indication.

C’est regrettable en un certain sens, mais si l'on ‘considère que les succès d’une énervation totale correctement pratiquée doivent être de l’ordre de 80 %, on a moins de scrupules à se passer de ce faux surcroît de précision.