VI. OPÉRATIONS SUR LA PAROI ANTÉRIEURE DU VAGIN L'UTÉRUS ET LA VESSIE

Procédé de Mackenrodt : vésico-fixation?. — Dans une communication intitulée : « De l’inopportunité de la vagino-fixation et de la nécessité de lui substituer la vésico-fixation », l’auteur résume ainsi le manuel opératoire : ouverture du vagin à l’aide d’une incision longitudinale ou transversale, résection du péritoine vésical et suture de ce péritoine au fond de l'utérus, suture étagée de la partie de la paroi vésicale détachée du col au corps de l'utérus jusqu’à l’orifice interne. Occlusion du vagin comme après la colporrhaphie.

Les avantages de ce procédé sont :

1° Situation normale de l’utérus dès le début :

2° Oblitération certaine de l’excavation ;

3° Moindre déplacement de la vessie, transportée sans dommage du col sur le corps;

4° Absence complète de troubles ultérieurs du côté de la vessie ou de l’utérus.

! Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin. Séance du 25 octobre 1895 (Centralh. für Gyn. n° 49).

Procédé de Villa'. — A l’incision vaginale suivant le procédé de Mackenrodt on ajoute une petite incision transversale antérieure, on décolle la vessie de l'utérus ainsi que du péritoine, on la repousse bien en haut et on la suture à la paroi antérieure de l'utérus. On pralique une résection semi-ovale des lambeaux Vaginaux en enlevant l’excès d’étoffe et on fait la suture. La vessie se trouve ainsi fixée dans une position normale, et la paroi antérieure du vagin devient plus longue.

Procédé de Aubeau? — Ce procédé comprend en réalité deux opérations :

1° Une colpectomie, ayant pour but de réséquer, dans une étendue variable suivant les cas, la partie la plus élevée de la muqueuse qui tapisse la paroi antérieure du vagin ; celte résection permettra de diminuer la hauteur totale de la cloison vésico-vaginale, aux dépens de sa portion supérieure, d’une étendue égale à celle que fait à la vulve sa portion inférieure prolabée ;

2° La colpo-hystérorrhaphie proprement dite, après effondrement du cul-de-sac vagino-péritonéal antérieur.

Premier Temps. — Il taille sur la paroi antérieure du vagin, dans sa partie la plus élevée, à partir des insertions de cette muqueuse sur le col utérin, un lambeau de muqueuse quadrilatère dont la largeur est égale à celle de la cloison recto-vaginale et dont la hauteur est

1 Villa, Traitement opératoire de la cystocèle vaginale (Tribuna medica).

? Aubeau, Revue méd., 14 av, 1897:

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égale à celle de la portion de cette cloison herniée à la vulve. Il résèque ce lambeau et obtient ainsi une surface cruentée destinée à s’accoler tout à l'heure à la paroi antérieure de l'utérus.

Deuxième TEmPs..— Effondrement par dissection et par décollement du cul-de-sac vagino-péritonéal antérieur, de façon à isoler la vessie de l'utérus. Du même coup on obtient du côté de la paroi antérieure de l’utérus, une surface d’avivement qui s’affrontera tout à l'heure à la surface cruentée résultant de l’ablation de notre lambeau vaginal.

TRoIsiÈME rEMPs. — La vessie, et, par conséquent, la paroi antérieure du vagin, étant libérées de leur connexion avec l'utérus, 1l élève la cloison vésicovaginale en la faisant glisser au-devant de la face antérieure de cet organe. À ce moment la vessie se trouve refoulée vers l'abdomen, et la surface avivée du vagin se trouve accolée à la face antérieure de l'utérus; le bord inférieur de la surface d’avivement vaginal répond à l’insertion habituelle du vagin sur le col. Si les dimensions du lambeau ont été bien calculées, la cystocèle doit alors se trouver complètement réduite.

Il ne reste plus qu’à fixer le vagin au col de l’utérus en affrontant exactement les bords des surfaces cruentées.

Pour cela il se sert du chasse-fil de Mathieu, à l’aide duquel il passe quelques fils d’argent, qu’il tord ensuite avec le serre-nœud. Cette suture répond au fond du nouveau cul-de-sac antérieur du vagin.

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Ces fils seront enlevés vers le dixième jour. Le pansement est fait à l'aide de mèches de gaze iodoformée qu assurent l’anlisepsie et refoulent en même temps l'utérus et la vessie vers la cavité abdominale. Sonde à demeure dans la vessie pendant les dix premiers jours, en prenant, bien entendu, toutes les précautions nécessaires à l’asepsie. Glace en permanence sur le ventre pendant les six prenuers jours. La malade peutse lever au bout de vingt jours. Ce temps est suffisant pour que des adhérences soient établies entre les surfaces avivées. Pas de complication du côté du péritoine et des autres organes.

Procédé de Gersung'— Incision de la paroi vaginale antérieure depuis la lèvre antérieure du col jusqu'au méat urinaire sur la ligne médiane. Détachement d'avec la vessie des deux lambeaux ainsi formés. Puis, à l’aide de sutures vésicales, on fait comme un repli de la paroi vésicale, repli saillant vers l'intérieur de Ja vessie ; ce repli est rendu de plus en plus saillant par une seconde, une troisième, au besoin une quatrième série de sutures. Ceci fait, on a une surface plane formée par la vessie et, sion introduit une sonde dans la vessie, on sent la saillie en faisant aller la sonde de droite à gauche. Il ne reste plus qu’à fermer la plaie vaginale, après avoir enlevé une partie de issu de façon à transformer l'incision linéaire en une surface ovalaire semblable, mais plus petite, à celle de la colporrhaphie antérieure.

! Gersung., Centralb. für Gyn., n° 7, 20 février 1897.

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Les sutures au niveau de la vessie sont faites à l’aide de catgut et à fil continu ; seule la dernière rangée de sutures se compose de points séparés, mais faits de la façon suivante : l'aiguille est introduite sur l’un des côtés de la ligne de suture et parallèlement à elle, de telle façon que le point d’entrée et le point de sortie se trouvent à égale distance de la ligne, puis est conduite du côté opposé dans la même direction mais en sens inverse ; puis on fait un nœud.

Le vagin est fermé à l’aide de suture continue. Préalablement on détache la vessie du col utérin et l'aiguille passe à la fois par la paroi vaginale et la paroi antérieure du col.

Procédé de Delbet. — Colpocystopezxie !.— L'auteur se défend d’être partisan de l’hystérectomie dans le traitement du prolapsus, mais 1l reconnaît qu'il y a des cas (utérus très hypertrophié, présence de fibromes, lésions concomitantes des annexes) où l’ablation de l'utérus est nettement indiquée. C’est à ces cas que s'applique son opération « la colpocystopexie », qui a pour but de compléter l’hystérectomie et d'empêcher les récidives en fournissant un plan résistant à la pression abdominale.

Lespoints importants de l'opération sont les suivants: incision longitudinale et médiane du vagin partant un peu en arrière du méat, etse terminant à la jonction du col avec le vagin.

Deuxième incision perpendiculaire à la première,

! Delbet : Gazelte des hôpitaux du 19 janvier 1893.

QE contournant le col d’un cul-de-sac à l’autre, sur la face antérieure. 2

Dissection de chaque côté de l’incision première, de deux lambeaux triangulaires aux dépens de la eloison vésico-vaginale, et comprenant toute l'épaisseur du vagin. Il faut pousser la dissection loin sur les côtés : dans la portion voisine du col, chaque lambeau doit avoir au moins 3 centimètres.

À partir de ce moment, on termine l’hystérectomie, comme de coutume, en plaçant des ligatures sur les artères mais en prenant soin de ne pas comprendre les ligaments ronds. Ceux-ci sont sectionnés et attirés dans le vagin, où on les suture ensemble et avec la paroi vaginale qu'on referme en rapprochant l’une de l’autre les deux surfaces disséquées.

Par ce procédé, les ligaments ronds forment une sangle qui passe sous la vessie et l’uretère, et la paroi vaginale antérieure est fortement fixée par la création d’une épaisse colonne.

On a ainsi une colporrhaphie d'autant plus solide qu'on n'a pas enlevé de tissu et qu’on a, au contraire,

renforcé la paroi vaginale.