CHAPITRE II

Opérations ayant pour but de rattacher la vessie à la paroi antérieure de l'abdomen ou Cystopexie. La cysto hystéropexie de M. le professeur Laroyenne.

La pratique de l’hystéropexie a suggéré à quelques chirurgiens l’idée de combattre le prolapsus vésical de la même façon que le prolapsus utérin, en fixant la vessie à la paroi abdominale antérieure. Cette méthode a été signalée pour la première fois en 1890. MM. de Vlaccoz, Dumoret, Tuffier en présentèrent quelques cas à la Société de chirurgie, M. le professeur La-

royenne est venu depuis apporter à ces procédés une

série d'heureuses modifications.

Les procédés opératoires, variables suivant les chirurgiens, peuvent être rangés dans deux groupes différents, suivant que l’on emploie la voie extra-péritonéale ou la voie intra-péritonéale.

Procédés de M. Tuffier. — M. Tuffier, qui le premier pratiqua systématiquement la cystopexie (15 mars 1889), incise la paroi abdominale et se porte sur la vessie comme s'il voulait pratiquer la eystotomie. Il

PRE PRES décolle le péritoine et libère la face antérieure de la vessie qu'il fixe ensuite à la paroi abdominale antérieure. Il détermine ainsi la formation de tissu cicatriciel et d’adhérences vasculaires qui maintiennent la vessie dans sa nouvelle position.

MM. de Vlaccoz, Dumoret, Laroyenne préfèrent la méthode intra-péritonéale.

Procédé de M. de Vlaccoz. — Ce chirurgien aborde la vessie par une incision abdominale de 6 centimètres, entre les lèvres de laquelle vient bomber la vessie distendue. Il la fixe ensuite aux lèvres de la paroi abdominale (la peau exceptée) par des fils dont les deux extrémités traversent cette paroi, tandis que leur partie moyenne est située dans l'épaisseur de la tunique musculeuse de la vessie.

Procédé de M. Dumorel. — Le procédé de M. Dumoret diffère du précédent en ce que les fils de suture sont passés seulement au-dessous du péritoine vésical au lieu de s'engager dans la tunique sous-

jacente.

Premier procédé de M. le professeur Laroyenne". Nous parlerons d’abord du procédé qué M. le professeur Laroyenne à décrit tout au long dans la Semaine

gynécologique du 10 avril 1898.

1 Laroyenne : traitement opératoire de la cystocèle. Cystopexie guidée par le doigt introduit dans la vessie (Semaine

Gyn., 10 avril 1898).

SOS EES

J'établis immédiatement, dit-il, deux classes de cystocèles :

1° Les cystocèles simples ;

2° Les cystocèles compliquées de prolapsus utérin ou plus exactement de prolapsus génital comme on dit aujourd’hui ; car le traitement serait un peu différent dans les deux cas.

Les pessaires, la colporrhaphie antérieure donnent parfois des résultats ; jy ai recours assez souvent sans en être entièrement satisfait. J'emploie de préférence, dans les cas de prolapsus utérin avec cystocèle, l’hystéropexie qui m'a permis de guérir, outre la chute de l'utérus, la cystocèle elle-même.

Mais dans quelques cas, on a beau remonter l'utérus à une certaine hauteur contre la paroi abdominale, on voit persister la saillie vésicale, sinon immédiatement du moins au bout d’un certain temps, quand les malades ont repris des travaux un peu pénibles. Aussi je considère que l’hystéropexie abdominale antérieure, excellente pour combattre un prolapsus utérin est parfois insuffisante pour remédier au prolapsus concomitant de la vessie. C’est ce qui m'a conduit à étudier la cystopexie et à en modifier le manuel opératoire.

De même que, dans mon procédé d’hystéropexie, je soulève l'utérus par le gros hystéromètre, de même, je remonte le fond de la vessie avec le doigt introduit dans celle-ci ; ce qui me permet de me rendre un compte exact des rapports de la paroi vésicale avec les fils que je vais passer.

Pour ce faire, comme dans l’hystéropexie, j'emploie des aiguilles broches.

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Par l'introduction du doigt dans la vessie, dont le canal a été préalablement dilaté avec les bougies de Hégar, je suis assuré, en dirigeant ma pulpe digitale en avant, de passer des fils à travers la paroi antérosupérieure vésicale sans aucun risque de pénétrer dans la cavité. L’aiguille broche, en effet, sera, après avoir traversé l’aponévrose et le péritoine dans une étendue dé2 ou 3 centimètres, dirigée interstitiellement dans l'épaisseur des parois vésicales, bien guidée par mon doigt, qui m'avertit quand je m'approche de la surface muqueuse.

Ensuite on passe un fil de catgut dans le chas des broches et l’on procède comme dans l'hystéropexie.

Je considère comme d’une importance capitale cette introduction du doigt dans la vessie; lui seul peut rendre cette opération absolument exempte du danger de perforer la vessie, lui seul permet de se rendre un compte exact du passage des fils cystofixateurs. Les aiguilles broches de leur côté ont l'avantage de se laisser manier plus facilement qu'une aiguille, surtout quand il s’agit de les insinuer interstitiellement dans une paroi aussi mince que celle de la vessie.

Voici donc les différents temps de la cystopexie telle que je la comprends.

Elle est absolument analogue à l'hystéropexie.

Premier temps : Désinfection du champ opératoire, dilatation de l’urètre, lavage de la vessie.

Deuxième temps : La malade est placée sur le lit de Trendelemboureg.

Troisième temps : Laparotomie, introduction du doigt dans la vessie qui est soulevée jusqu'au dessus du pubis.

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Quatrième temps : Passage des aiguilles broches guidées par le doigt intra-vésical.

Cinquième temps : On retire successivement chacune des broches et on lie les fils vésico-fixateurs. Sulure superficielle au catgut.

Telle est la cystopexie : souvent ce n’est qu'un temps ajouté à l'hystéropexie. Dans ce cas, lorsque les broches ont été retirées et les fils noués, on a au-dessous de la fixation ulérine assez de place pour fixer, à son tour, la vessie, comme nous l'avons dit plus haut.

Le doigt introduit dans la vessie a encore l'avantage de fixer l'opérateur sur certains rapports anormaux de la vessie avec l'utérus. J’ai signalé, et mon assistant. M. le Dr Condamin a publié un mot à ce sujet, une modification dans le rapport de la vessie qui remontait sur le corps ulérin tandis que celui-e1 descendait, entrainé par le prolapsus.

La cystopexie ainsi comprise est une opération qui ne présente aucun danger. Bien entendu, elle doit être associée à la périnéorrhaphie, à l'hystéropexie quand le prolapsus est utéro-vésical et que la sangle périnéale n'existe plus, mais dans certains cas elle pourra être employée seule, quand, seule aussi, existera la cystocèle.

C'était le cas chez une religieuse dont le périnée était intact et dont la vulve avait été dilatée par la saillie d'une cystocèle.

Chez cette malade, les besoins d'uriner étaient fréquents, un peu douloureux, par moment 1l existait de l'incontinence.

Les pessaires ne pouvaient rien dans un tel cas. Je

pratiquai la cystopexie par le procédé que je viens de décrire, Aussitôt après l'opération, diminution notable du nombre des mictions, plus de douleurs. La cystocèle n’a pas reparu malgré les efforts divers que l’on a recommandé à la malade de faire comme traitement d’épreuve. La malade est très satisfaite du résultat obtenu,

Très satisfaite aussi cette autre malade chez laquelle la cystopexie a été ajoutée comme étroit complément à une hystéropexie et une périnéorrhaphie.

Deuxième procédé de M. le professeur Laroyenne : la cysto-hystéropexiet. — Au Congrès d'Amsterdam 1899, M. le professeur Laroyenne décrivait un nouveau traitement opératoire de la cystocèle vaginale par un procédé spécial de cysto-hystéropexie.

Nous reproduisons ici le compte rendu qui on a été donné par la Presse médicale du 26 août 1899.

Les divers traitements de la cystocèle, tels que la colpocystorrhaphie de Byford, les procédés connus de cystopexie et l'hystéropexie, abdominale qui contribue puissamment à réduire la vessie sans pouvoir la maintenir dans sa position normale, tous ces procédés sont inefficaces ou insuffisants ; je crois en avoir trouvé un qui présente des garanties qu'aucun d'eux n'avait offertes jusqu'ici : c'est une cysto hystéropexie abdominale suivant un procédé spécial.

1 Laroyenne : traitement opératoire de la cystocèle vaginale par un procédé spécial de cysto-hystéropexie (Presse médicale 26 Août 1899).

di: AO

Ce procédé ne diffère de celui que nous avons décrit plus haut que par un nouveau temps opératoire ; nous nous contenterons donc de le décrire : 1l consiste à suturer la vessie à l'utérus, la paroi postéro-supérieure de la vessie à la face antérieure de Vutérus.

On emploie les mêmes broches que pour l’hystéropexie.

Sur l'index introduit préalablement dans l’urètre dilaté, les deux broches successives seront conduites interstitiellement à travers la paroi postéro-supérieure de la vessie et de la face antérieure de l’utérus sans comprendre la paroi abdominale. La vessie, par sa face postéro-supérieure, .est dès lors soudée à l’utérus, le cul-de-sac vésico-utérin en partie effacé a presque disparu.

« Il est en effet indispensable que cette paroi vésicale postéro-supérieure soit efficacement suspendue à un organe solidement attaché aux parois abdominales,

car c’est elle dont le prolapsus proémine à la vulve.

dans la cystocèle. »

Cette suspension constitue un temps nouveau dans l’art opératoire de la cystopexie, qui jusqu'ici a été complètement négligé.

Un fil de catgut est placé dans le chas des broches, celles-c1 sont retirées et les fils noués et coupés.

L'opération que nous proposons devrait être conservée, voudrait-on d’ailleurs renoncer à la dilatation de l’urètre et à l’introduction du doigt dans la vessie pour des raisons que je n'entrevois pas; car l’incontinence d'urine ne persiste pas quarante-huit heures, et souvent deux injections de nitrate d'argent suffisent pour faire

2.7 disparaitre les symplômes de ceystite. A la suite de cette double fixation utérine et pariétale, la vessie n'apparait plus à la vulve, les mictions ne sont plus douloureuses, et la malade éprouve un bien-être auquel elle n’était plus habituée depuis son prolapsus vésical. La vessie n'est-elle pas fixée, en haut et en arrière à l'utérus, en haut et en avant à l’aponévrose abdominale ?

Procédé de Lowson‘. — Nous rapprocherons de cette opération un nouveau procédé opératoire de la cystocèle imaginé par ce chirurgien.

Lowson s'étant aperçu qu'après l'hystéropexie, plusieurs malades continuaient à se plaindre des mêmes troubles dus à la réapparition de la cystocèle, eut recours à un procédé permettant de fixer en haut non pas seulement l’utérus, mais la vessie elle-même, en se basant sur les connexions anatomiques de ces deux organes,

U distingue trois cas : prolapsus de la vessie seule sans prolapsus utérin, prolapsus des deux organes à la fois, les deux rapports de l'utérus et de la vessie restant normaux, prolapsus des deux organes avec altération et distension des connexions utéro-vésicales. Ce dernier cas se produit quand un des deux organes a effectué sa chute avant l’autre.

Dans ses recherches pour trouver des moyens de soutien nouveaux à la vessie, l’auteur s’adressa d’abord aux vestiges de l’ouraque, que des fibres lisses main-

1! Lowson, Gynécologie 1898.