S IT. — TRAITEMENT DE LA SEPTICÉMIE POST-ABORTIVE

Lorsque les signes habituels, fétidité des lochies, élévation

de la température, frissons, ont révélé la présence de l'infection, l'intervention, del'aveu de tous, s' impose.

Mais si l’on ne constate qu’une légère odeur, désagréable, plutôt que fétide, (comme il arrive souvent) que convient-il de faire ?

en attendre l’ nai de symptômes ie significa-

üifs, ou agir de suite ? C’est, selon nous, ce dernier parti

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qu'il faut suivre, sans hésiter. Qu’on se reporte, en effet, à nos observations xxxv111 et xxxix, et l’on verra, qu’un retard, si court soit-il, peut devenir la cause d'accidents sérieux.

Pendant longtemps (1), etjusqu'en ces dernières années, les injections intra-utlérines, abondantes et répétées, faites avec un liquide antiseptique ont été la seule arme, que nos Maîtres autorisaient pour combattre cette grave complication. Mais depuis, l'intervention active a fait de rapides progrès. - Dejà en 1891-92, deux thèses, inspirées l’une (2) par M. le Professeur Tarnier, l’autre (3) par M. le Professeur Pinard concordent absolument à conseiller l’extraction digitale du placenta, dans les cas de sepéicémie grave. La thèse de Brion qui date de 1893, inspirée par M' Pinard, aboutit àla même conclusion (4).

Dans son dernier ouvrage(5), paru en 4893, M. le Professeur Tarnier constatant « que cette complication exige une #nlervention active dont l'objectif est l'évacuation de l'utérus » n’admet les injections utérines gw'audébut, «alors que les microbes n’ont pas encore envahi la profondeur des cotyledons placentaires ». D'ailleurs, si l'amélioration qu'elles procurent (comme il arrive souvent) est nulle ou passagère « 47 n’y a, dit-il, qu'une conduile logique, c'est d'extrarre le pla: centa. »

Depuis cette époque (les leçons réunies dans l'ouvrage cité ont été faites en 1892), l'éminent Professeur, nous le savons de bonne source est devenu plus interventionniste.

(1) Tarnier et Bunix. Tr. d'accouch., tome IT. (2) Viserr. Thèse de Paris, 4891.

(3) BourGoëxe, thèse de Paris, 1891.

(4) Brion. Thèse. de Paris, 4898.

(5) Asepsie et Antis. loc. cit.

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M' Demelin, son distingué chef de clinique, durant cestrois dernières années a « bien voulu nous communiquer la règle de conduite, qu’il tenait, dans ces cas, avec l'entière approbation de son Maitre. « Chaque fois, nous disait-il, que je me suis « trouvé en présence d’une femme venant de faire une fausse « couche et dont le délivre était retenu, je n’ai pas hésité, dès « que je conslatais des signes d'infection, à pratiquer aussi- € Lôt qu'il m'était possible, l'évacuation de l'utérus avec les « doigts. »

C’est, du reste, ainsi qu’il ressort de la discussion qui s’est élevée à ce sujet, au Congrès de la Société obstétricale de France, de l’année 1893, la pratique, admise d’une façon à peu près unanime, par les Accoucheurs.

Les opinions ne différent que sur un point. Les uns (Charpentier, Rivière, Doleris) se servent exclusivement de la cu-

relte : les autres (Tarnier, Budin, Champetier ete. préfèrent le

curage digital et ne pratiquent, qu'accessoirement et à litre complémentaire, le curettage instrumental.

C’est aussi la règle, qui estsuivie couramment dans le service de notre Maître, à la Maternité de Lariboisière. Dès qu’apparaissent les symptômes révélateurs de l'infection, lintervention active est pratiquée. Si le colest suffisamment ouvert, Si la cavité utérine est entièrement perméable à deux doigts au moins, on pratique de suite le curage digital. Dans le cas contraire, on dilate lutérus au: préalable. Et cela de deux facons différentes, suivant les indications. +

Lorsque l'état général de la femme est bon, que l'infection ne semble pas gravement menaçante, on se contente d'introduire dans le col quelques tiges de laminaire, ou, si c’est possible un ballon de Barnes, ou de Champetier

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(petit modèle) et dès que la dilatation paraît suffisante, on procède au curage digital.

Si le tèmps presse, si, surtout la femme semble déjà épuisée par l’hémorragie, si enfin la septicémie se déclare avec de bruyants symptômes (frissons violents et répétés, tempéralture élevée) on n'hésite pas à pratiquer, sous le chloroforme la dilatation extemporanée du col, au moyen des bougies d'Hégar. à Fe

Cette large dilatation, sur la nécessité de laquelle insiste notre Maître, a l'avantage de transformer la cavité utérine en une sorte de vaste doigt de gant, dont l'indicateur peut à son aise explorer les contours. Grâce à elle il peut facilement rectifier ou compléter le diagnostic, apprécier exactement l’épaisseur ét la résistance des parois utérines. Elle permet surtout, d'extraire avec la plus grande commodité, en recourbant les doigts en crochet, des morceaux volumineux de placenta, et même le délivre entier, qu'on eut été, autrement, obligé d’enlever par lambeaux et dont on eut risqué, de laisser des débris dans la cavité utérine.

Cette façon de faire est de beaucoup préférable au curettage d'emblée, sans dilatation préalable, qui, exécuté toujours au hasard, sansle contrôle du doigt, est le plus souvent incomplet. Sans parler du cas, curieux autant qu'exceptionnel de Moser qui eut le regret, au lendemain d’un curettage soigneux de voir sorlir de l'utérus un fœtus de six centimètres sans.jarmnbes, il n'est pas rare, de constater, dans les jours qui suivent un curettage pratiqué dans ces conditions, l’expulsion de débris assez volumineux de placenta et de membranes.

La curette, en effet, même tranchante, glisse souvent sur

la surface du placenta, surtout quand il est entier et adhérent, sans l’entamer. EL si l’on veut, pour éviter cet accident et la faire mordre, déployer une certaine force, on s’expose au danger de perforation. Caril ne faut pas toujours compter, ici comme dans le cas d'endométrite avec hyperplasie scléreuse, sur le cri ulérin pourêtre averti qu'onest arrivé, sur la fibre musculaire, les paroïs utérines étant le plus souvent, dans les cas de septicémie post-abortive, plus ou moins ramollies et friables. C’est pourquoi le doigt « avec sa sensibilité, tactile « qui lui permet d'explorer la cavité utérine, d'y voir, pour « ainsi dire, est bien supérieur à tous les instruments (4). »

Néanmoins il arrive quelquefois par suite d’une endométrite, d’une dégénérescence deciduo-sarcomateuse du placenta, ou pour toute autre cause, que l’adhérence de celui-ci à la paroi est telle que les doigts et même l’ongle ne peuvent le décoller.

C’est alors qu'il y aura tout avantage à recourir à l’instrument de Récamier que l’on fait agir, suivant le conseil de Bonnaire (2), sous le contrôle immédiat d’un doigt introduit à côté de l'instrument dans la cavité utérine.

L'emploi de la curette sera surtout indiqué, lorsqu'il s'agira de la rétention de débris du placenta ou de caduque, fortement adhérents (cas dont nous avons vu plus haut{3) la fréquence) qu'il ne faudrait pas laisser aux injections intra-utérines le soin d’expulser, carces débris, pourinsignifiants, qu'ils paraissent, sont souvent la cause d’accidents septiques des

(®) Tarnier, Loc. cit. p. 515.

(4) BLawc. Rélention placentaire par deciduo-sarcome Soc. obst. de Paris, 10 décembre 91.

(2) Tribune Médicale, 94, p.569. &

(3) Chapitre T.

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plus graves Œ), au point parfois de faire errer le diagnostic. CE. observ.) = i

Enfin, lorsque les doigts auront pratiqué aussi complètement que possible le curage de la cavité utérine, il ne faut pas, à notre avis, négliger de compléter leur œuvre par un curettage soigneux. Bumm (2) et Peraïre (3) en effet, ont montré que dans les endométrites puerpérales, les microorganismes résident pendant un certain temps dans la couche superficrelle de la muqueuse utérine : il paraît donc logique, pour balayer les germes d'enlever par le raclage, cette zône superficielle, siège de leur repullulation.

M. Our (de Bordeaux) en rapporte un exemple bien suggesüf. I cite le cas d’une de ses malades, chez laquelle, après un’avortement incomplet, il avait pratiqué un curage digital aussi complet que possible, sans curettage, dès le début de la putréfaction, et qui, néanmoins, malgré les injections intra-utérines, eut de la température pendant trois jours. Or, ayant eu l’occasion de la revoir quelque temps après, il constata chez elle des signes nets d'endométrite et de salpingoovarite, heureusement légère, mais qui ne nécessitèrent pas moins un repos prolongé et pémible (4).

C’est pourquoi il sera toujours avantageux de compléter avec la curette le nettoyage de la cavité utérine; en outre, comme on né peut espérer, même par ce moyen, atteindre et enlever tous les germes, il convient, pour achever leur destruction, de pratiquer ensuite un soigneux écouvillonnage à

(4) CaarpenTier. Soc. Obst. 20 décembre 92.

(2) Ann. de Gynec. Juin 92.

(3) Prrare. Thèse de Paris, 89.

(4) Ann. de Gynec. 1895, p. 157.