CHAPITRE I

De la conduite à tenir, en l’absence de complications.

En somme, dès que survient une complication par suite de l'avortement incomplet, presque tous les auteurs s'accordent à conseiller l'intervention et ne diffèrent que sur la façon de la pratiquer. Il n’en est pas de même, lorsqu'au contraire, celui-ci ne donne lieu à aucun accident.

Quelle conduite devons-nous tenir, en pareil cas ?

Jci nous nous trouvons en face de deux opinions bien tranchées et contradictoires.

Pour les uns (et ce sont les plus nombreux on doit toujours attendre, et on le peut, grâce à l’antisepsie) et laisser aux seuls efforts de la nature le soin de compléter l’avortement, quitte à intervenir à la première alarme. Pour les autres, on n’est jamais sûr. quoiqu'on fasse, de pouvoir éviter tout accident, et il vaut mieux les prévenir en pratiquant, d'emblée, l'évacuation de l'utérus au moyen de la curette.

Qui a raison ? — La question, certes, est délicate et plus complexe qu’elle ne paraît, et nous n'avons nullement (est-il besoin de le dire ?) la prétention de la trancher.

Aussi bien, croyons-nous, cependant qu'en médecine, moins qu'ailleurs, labsolutisme n'est de mise, et qu’à vouloir être exclusif ou devient forcément inexacl, Les cas d’ailleurs, dans l’espéce, par suite des circonstances toujours changeantes, sont si divers qu'ils ne se prêtent que difficilement à une clas-

sification méthodique : d’où, par conséquent, l'impossibilité de fixer des règles générales, capables de les embrasser tous. Néanmoins, il est possible d’en grouper un certain nombre, où l’intervention nous semble naturellement, sinon formellement indiquée.

L'expérience, en effet, apprend que certains avortements, . par suite de leur nature ou de leur origine spéciale, s’accompagnent d’une façon presque constante, de complications et de complications toujours graves, que l’on aurait tort, suivant nous, de ne pas prévenir par une éntervention précoce.

Un des premiers, notre maître (1), a montré par des observations probantes, la fréquence de la rétention des annexes, dans les avortements gemellaires, et la gravité extrême des complications qui en résultaient presque fatalement. Aux causes ordinaires de rétention, s'ajoute, en effet, dans ce cas, l'énorme volume du délivre, surtout s’il est unique. Sur six cas, qu'il rapporte, il y eut six fois, rétention placentaire. De plus. lorsqu'on laisse la rétention se prolonger, on voit rapidement éclater des accidents, toujours fort graves : sur cinq cas où l’on a pratiqué l’expectation la plus antiseptique, il y eut deux décès, soit 40 0/0 de mortalité. En ajoutant les les cas de sa statistique personnelie à ceux de MM. Maygrier et Demelin, Misrachi arrive aux chiffres suivants : sur un

(4) Maverrer et Demezin. Etude sur l'avort. gemel in Archiv. de Toc. 1892.

tolal de seize cas, il y eut cinq décès, soit plus de 31 0/0, et sur ces cinq décès, /roës doivent être mis sur le compte de l’expectation. >

Ces pourquoi, ces auteurs concluent : « Si donc, la déli- « vrance ne suit pas de près l'expulsion du fœtus, après une « légère attente et quelques tractions sur le cordon, la con- « duite à tenir est toute indiquée : il faut introduire la main « dans l'utérus et faire la délivrance artificielle ».

Ïls rapportent une observation à l’appui :

OgsEnvaTIOoN XVIIL (M. Maygrier) (1).

L... entre le 25 décembre 1886, à la Maternité de la Piété ; enceinte de 3 mois 1/2, elle a fait une fausse-couche de deux jumeaux. Elle reste chez elle pendant quatre jours sans être délivrée. À son arrivée à l’hôpital, l’élat général est bon, pas deélévalion de température ni d'hémorragie, pas de lochies fétides. Le col est largement ouvert. M. Maygrier extrait facilement avec la main les deux délivrés, pesantensemble 140 grammes.

Voici une autre observation presque identique :

OBSERvATION XIX (Inédite).

Gad... Eugénie 36 ans, entre à la Maternité de Lariboisière, le 4 janvier à 9 heures du soir. Elle a déjà eu 6 enfants. dont elle a accouché normalement, à terme. Elle a fait les jours précédents un avortement gémellaire de 4 mois 1/2environ. Le premier fœtus à été expulsé le 28 décembre, le second le lendemain.

(DLocscit,«p.®,

Elle à perdu beaucoup de sang, chez elle, le premier jour, mais depuis elle ne perd presque plus : elle paraît très anémiée. La température est normale.

On n’a pas fait, en ville, de tentatives de délivrance. À son arrivée, l’hémorragie a cessé presque complétement. Le col est suffisamment ouvert. On pratique la délivrance artificielle. Le placenta wnique est extrait sans difficulté ; il semble complet, mais les membranes sont déchirées : il pèse 200 grammes. Derrière lui, les doigts ramènent une grande quantité de caillots, environ 200 grammes.

Les suites ont été normales.

OgservarioN XX (inédite)

Lec..., 32 ans, ménagère, entre le 27 mars 1895 à la Materinté de l'hôpital Lariboisière. Gette femme, habituellement bien portante, réglée à 18 ans, a déjà eu trois enfants, venus à terme. Les accouchements précédents n’ont rien présenté de particulier.

Elle est devenue enceinte pour la quatrième fois, en décembre dernier ; ellen’a pas vu ses règles depuis le commencement de ce mois.

Le 6 mars, sans cause conne, elle a fait chez elle une fausse couche, à la suite de laquelle la délivrance ne s’est pas faite, la femme ne perdant pas, ne s’en est pas préoccupé. Mais le 27 mars, elle est reprise de violentes douleurs abdominales, qui la décident à entrée à l'hôpital.

À son entrer, on constate un utérus gravide, de cinq mois; le col est dilaté comme deux francs, les douleurs continuent régulièrement etle28, au matin, elle expulse un fœtus de quatre mois environ, vers onze heures du matin.

Le délivre ne descend pas à la suite ; on ne le sent pas dans le col : La femme ne perd pas. Au soir, malgré les injections vagi-

Jr DRE

nales et utérines, l’état est le même, le col est toujours entr’ouvert. Pas d'hémorragie.

Le 29, au matin, on constate que le col s’est presque entièrement refermé. On se décide alors à intervenir, malgré l'absence d'hémorragie. On introduit dans le col, un violon de Barnes, qui, en quelques heures, produit une dilatation suffisante, et la délivrance artificielle est pratiquée, sans difficulté.

Le placenta était encore partiellement adhérent; c'était un placenta, unique, assez gros, avec deux poches distinctes et absolument intactes. Son poids était de 150 grammes, suites parfaites ; la femme est sortie, en bon état, sur sa demande, quelques jours après. |

Il en est de même, lorsqu'il y a rétention des annexes après l'expulsion d’un fœtus mort ou macéré. Le délivre, même adhérent, par suite de la dégénérescence qu'il a subie, depuis la mort du fœtus, n’a plus qu’une vitalité très inférieure, et par suite, est exposée d’une façon toute particulière, à la putréfaetion; celle-ci, quand elle éclate, se développe, alors, avec une rapidité parfois foudroyante. Tous les auteurs (1) conseillent donc, en pareil cas, de faire d'emblée la délivrance arlificielle, que l’on devra toujours, pour plus de sûreté, faire suivre d’un écouvillonnage entiseptique.

L'origine spéciale de certains avortements nous paraît une indicalion non moins importante, en faveur de l'intervention précoce, en l'absence même de toute complication.

(1) TARNIER, in Asepsie et Antis, loc. cit.

RIBEMONT-LEPAGE, Précis d'Obst.

2 Quand, en effet, la ae couche est a résultat soit de

manceuvres criminelles, soit d'une endométrite préexis-

tante, « l'infection, comme on F4 dit, est souvent dans la place HAUTE : TU Presque t toujours, en effet, l'instrument provocateur de l’a-

“vortement (aiguille à tricoter, épingle à cheveux, canule) a

laissé dans la matrice des germes septiques qui n’attendent

pour éclore que les circonstances favorables. Il en est de même,

lorsque c’est l'endométrite qui est en cause (cause à la fois,

É nous l'avons vu, de Tavortement et de la rétention). N’est-

elle pas, elle-même, le résultat et la preuve d’une infection

— incomplètement éteinte? et ne doit-on pas craindre, dans les

deux cas, que les accidents n’éclatent à la faveur des circonstances, éminemment propices à la pullulation des micro-organismes, que crée la rétention ? À

Les faits, au surplus, le prouvent surabondamment, et nous apprennent que, les accidents revétent alors une allure par-

ticulièrement grave, contre Jaquelle l'intervention {ardive est

souvent irapuissante. Dans un travail (4) récent, de Patru,

chirurgien de la Maternité de Genève, nous voyons que sur

les 6 cas, qu'il rapporte, où les femmes, malgré un curettage, succombèrent à la septicémie, cinq fois, enquête a prouvé

qu'il y avait eu des manœuvres abortives.

Voici d’ailleurs une de nos ChSASAUONS, qui est caractéristique, à ce point de vue:

(1) Rev. med. de la Suisse romande. Janv 1896.

OBsEervaTION XXI: (inédite).

Sin.., 32 ans, domestique. II pare. Première grossesse à 19 ans, en 1882, terminée par un accouchement normal, à terme. Enfant vivant, Dix jours après l’accouchement, phénomènes de

“pelvi-péritonite, pour laquelle elle a été soignée pendant 5 mois à Beaujon. =

En mai 1887, nouveau séjour de 4 mois à Beaujon, pour un phlegmon du ligament large (?)

Elle n’a pas eu ses règles depuis le 20 septembre 1895. A son arrivée, elle donne les renseignements suivants, qui, on le verra, étaiént faux :

Le 30 octobre, sans cause appréciable, elle a été prise de douleurs abdominales et lombaires, en même temps qu'elle commencait à perdre un peu de sang.

Le 1°" novembre, elle appelle un médecin qui envoie la-malade à l'hôpital. Elle entre le 2, au soir, à la Maternité de Lariboisière, perdant du sang et des caillots depuis le matin. La /emnpéralure est normale. Elle expulse, vers 4 heures, peu après son arrivée, un débris plucentaire.

Cependant le col est long, fermé; l'utérus est augmenté de volume, mais assez difficile à délimiter, à cause de la résistance de la paroi abdominale.

On pratique des injections vaginales de sublimé, toutes les deux heures, environ.

Température normale les 2, 3, 4 novembre.

Le 5, au matin, la température monte brusquement à 380.

À 5 heures du soir : on pratique après la dilatation du col, un curettage suivi d’un écouvillonnage à la glycérine créosotée. La

curette ne ramène que des débris de placenta. Néanmoins, à 9 heures du soir, la température est de 39.

Le 6 : 38.6, au matin. On fait de fréquentes injections intrautérines.

Le soir 37.6.

Le 7. La fièvre reprend de plus belle, et augmente les jours suivants ; les signes de péritonite apparaissent : celle-ci se géné-

ralise rapidement et la malade meurt le 9 novembre à 11 heures

du soir.

Avant de mourir, elle fait à la sage-femme les aveux suivants :

Le mardi 22 octobre, elle va chez une sage-femme qui lui fait prendre une injection in{ra-utérine avec un liquide qui la brülait, dit-elle. Elle éprouve sur le moment une vive douleur, bientôt calmée et perd quelques gouttes de sang. Elle retourne Je lendemain chez la sage-femme : nouvelle injection intra-ulérine. Elle y retourne une troisième et dernière fois, le lundi 28. La sage-femme étonnée que l’avortement ne se soit pas encore produit, fait une nouvelle injection, à la suite de laquelle la malade perd un peu de sang. Le soir même elle éprouve quelques frissons, avec coliques violentes. Le lendemain, elle perd beaucoup de sang et de caillots. C’est alors qu’elle se décide à entrer à la Maternité.

Ainsi, l'infection bien qu'existant déjà dès le 28 octobre est demeurée complètement latente jusqu'au 5 novembre. Les injections, simplement vaginales (puisque le col était fermé) n’ont pu, naturellement, atteindre le foyer d'infection 2ntrautérin, et celle-ci, malgré une intervention radicale, pratiqué dès le début des accidents, a continué d'évoluer et de grandir jusqu'à la terminaison fatale. Est-il téméraire de penser qu'une intervention précoce, qui, vu les antécédents génitaux * de la malade était peut-être indiquée, eut réussi à prévenir les accidents ?

LUCAS

Ce fait prouve donc : que l’absence de toute. élévation de température n’aulorise pas à rejeter complètement lhypothèse d’une infection existante — qu’en outre, l'intervention pratiquée, au premier signal des accidents, ne réussit pas {owjours, à s’en rendre maître ; il vaut donc mieux les prévenir.

Les deux observations, qui suivent démontrent également, la gravité des complications sepliques consécutifs aux manœuvres criminelles, en même temps que l'impuissance de lintervention {ardive.

OBSERVATION XXII (inédite).

(Résumée)

Hy..., 33 ans, cuisinière.

Avortement de 3 mois, fait en ville {rois jours auparavant. Plusieurs tentatives d'extraction digitale du placenta. ont été faites, inutilement d’ailleurs, par un médecin de la ville. À son arrivée dans le service d’accouchements de Lariboisière, le 31 août, la malade présente une fièvre intense.

La température exillaire ne descend pas, au dessous de 39° le matin ou le soir. Le col est complètement reformé : lorifice interne est imperméable. On pratique, séance tenante, après dilatation du col, un curage intérin suivi d'un écouvillonnage à la glycérine créosotée, Néanmoins la température reste élevée. Les jours suivants apparaissent des signes de pelvi-périlonile qui nécessitent son transport dans un service de chirurgie, où elle ne tarde pas à succomber.

La veille de sa mort, elle fait, devant le Directeur de l'hôpital, l’aveu des manœuvres abortives, qu’elle avait subies.

Pt

OBSERVATION XXIII (inédite) (1)

Go....., 25 ans, brodeuse, entre le 21 février 1895, à 4 heures du soir, à la salle Perreau de la Maternité de Lariboisière.

Cette femme, qui à déjà eu deux accouchements antérieurs normaux, à fait chez elle le 18 février, une fausse couche de 2 mois 1/2 environ. |

À son arrivée, on constate un col légèrement entr'ouvert dans lequel le doigt ne peut pénétrer. On ne sent pas de placenta, ni de débris de membranes. Les lochies n'ont aucune odeur.

Le ventre est douloureux au palper, de sorte qu'il ést difficile de sentir l'utérus, Pas de météorisme ni de vomissements. Le facies est grippé, les yeux cernés, la langue humide.

La femme à eu un grand frisson en arrivant dans le service, suivi d'une élévation de température de 40.4. On pratique une injection intra-utérine, on prescrit de la glace, et 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 22, curettage de la cavité utérine et écouvillonnage créosoté. L'instrument ne ramène du reste que quelque débris de caduque. Tamponnement ulérin.

Le 23, la gaze est retirée. Injection intra-utérine, sulfate de quinine. Le facies se grippe de plus en plus, les yeux s’excavent, la langue reste humide. Pas de vomissements. La douleur du ventre se généralise sans qu'il y ait ni ballonnement ni constipation, et arrache des cris à la malade.

Grandes oscilations, de température de plus de 9 degrés. Le pouls, la veille à 126, devient plus petit et plus rapide : 140 pulsations.

Le 24, même étal.

Le 25, aggravation marquée à la visite du matin ; la malade

(1) Communiquée par M. Jorand, interne du service,

ip

se plaint de son ventre très douloureux dans la région sousombilicale.

À 7 heures du soir état très grave la malade semble avoir perdu connaissance. Légers soubresauts musculaires dans les bras et les jambes. La pression des masses musculaires du mollet semble douloureuse et produit une légère flexion du membre inférieure.

Température 40. Respiration 34. Pouls régulier à 136.

Le 26, amélioration considérable. La femme bien éveillée répond nettement aux questions. Elle demande le Directeur de l'hôpital, en présence duquel elle avoue qu’elle est allée chez une sage femme de la ville pour se soumettre à des manœuvres abortives.

Le ventre n’est plus douloureux. Le 27, l'amélioralion se maintient mais les jours suivants la femme retombe peu à peu dans son abattement. La température baisse de plus en plus, mais le pouls reste très fréquent et devient incomptable : elle suecombe le 2 mars.

Aulopsie judiciaire, sur laquelle nous n'avons pu nous procurer de renseignements.

On voit avec quelle rapidité évoluent parfois, enpareil cas, les accidents, puisque dès le troisième jour la malade présentait déjà des signes graves de septicémie, que l’intervention radicale n’a pu enrayer, d'autant moins qu’elle avait subi des tentations de délivrance : cause nouvelle d'infection.

C’est pourquoi, à notre avis, si l’accoucheur, à défaut méme de certitude (on sait combien il est délicat et difficile d’obtenir des aveux de cette sorte) a de sérieuses présomptions de croire à des manœuvres criminelles, il devra faire bénéficier la malade de ses doutes et ne pas reculer devant une- intervention immédiate,

née

En voici des exemples :

OBSERvATION XXIV (inédite) (4).

: Col... Louise, 24 ans, domestique, primipare. Réglée à 16 ans pour la première fois, a toujours eu des règles peu abondantes mais bien régulières.

Depuis le 28 septembre 94, elle n'a rien vu.

Le 24 janvier, elle a été prise de douleurs dès le matin, et le soir elle expulse chez elle, un fœtus de 4 mois environ, vers 6 heures.

Elle entre à la Maternité de Lariboisière à 9 heures du soir, perdant un peu de sang.

En pratiquant le toucher, la sage-femme de garde trouve un cot perforé, présentant une déchirure parallèle au bord de lorifice externe, et siégeant sur la lèvre postérieure.

L'origine de l'avortement paraissant dès lors nettement établie, on pratique de suite la délivrance artificielle ; il reste cependant quelques débris que l’on sent avec le doigt vers le fonds de l'utérus.

Le lendemain matin, la femme étant mise en travers dulit, on voit nettement, à l'aide de 2 valves de Sims, que la lèvre postérieure est séparée du reste du museau de tanche par une per/foralion linéaire, transversale, s'étendant à loute la longueur de cette lèvre. Ce pont de col semble destiné à tomber.

Cette lésion a été manifestement produite par des Manœuvres abortives, sur lesquelles la femme n'a pas voulu nous donner des renseignements explicites.

On pratique alors un curettage qui ramène quelques débris placentaires, suivi d’un écouvillonnage à la glycérine créosotée

(1) Prise et communiquée par M. Joranp, interne de service.

ASS jen

au 1/3 et d’un tamponnement à la gaze iodoformée. Les suites ont été absolument normales. La portion déchirée du col s'est divisée en deux lambeaux égaux, qui pendent de chaque côté. La malade est sortie swr sa demande en bon état, le 7 jour après son curetiage.

OBSERVATION XX V (inédite).

Gui..., couturière, 23 ans.

Réglée à 13 ans, toujours régulièrement.

N’a jamais fait de maladie sérieuse. Pas de signes de métrite ni de spécificité.

Pas d’albumine dans les urines.

Elle est enceinte de 3 mois.

Elle a été prise le 10 février au soir, de douleurs et de pertes qui lui font craindre une fausse couche, sans cause appréciable au dire de la malade ; mais de l’interrogatoire il résulte de fortes présomptions en faveur de manœuvres abortives.

À son arrivée, dans le service d’accouchements de Lariboisière, le 10 février à 8 h. 1/2 du soir, elle perd encore du sang. Le col est entr’ouvert. On administre un lavement avec 95 gouttes de laudanum, à la suite duquel les douleurs se calment.

Le 13, elles reparaissent et à 3 heures du soir, la femme expulse un embryon de 3 mois environ.

À 5 heures, un fragment de l'œuf, formé par les membranes et un peu de placenta est retiré du vagin.

Le 14, néanmoins la délivrance ne se complète pas. Pas d'hémorragie, d’ailleurs, ni température. La femme est mise alors, en travers du lit, et sous le chloroforme, M. Maygrier, extrait avec les doigts le placenta, par morceaux assez volumineux. Le curage digital est complété par quelques coups de curette. Ecouvillonnage et tamponnement utéro-vaginal.