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même idée at Fmmédiatey s'inspire le je que = applique gore trois ans à la pl es les fistules tubercu- & leuses de l'anus. » | ;

| Nous pensons donc qué la suture est parfaitement re quée dans le cas te. fistule tubercul euse, et, pour résumer en quelques mots tout ce que nous avons dit à ce chapitre des ‘indications, nous dirons : la suture est bonne dans le cas de > ft simple, sous- a ou elle est très utile dans le

For médicar, 2 décembre 180%

ou du une ie . excision était très .

4 ln, et par ! un ou but, sn de F Ma le:

moyens les plus radicaux. Cette méthode, abandonnée àla suite de plusieurs catastrophes qu'elle produisit, fut reprise Fe de 1837 à 1841 à l'Hôtel-Dieu, et donna pendant ce: . de

temps un mortalité de 1 sur 13 opérés. EE . ‘ RARES Évidemment nous ne sommes plis dans les n mêmes condi-.

Se

Roue

tions qu'autrefois, et nous ne pouvons plus dire avec Chassai- : gnac « que l’ excision est une méthode barbare » et qu’elle en-. traîne les complications les plus redoutables, phlébite, hémor-

ragie secondaire, infection purulente, érysipèle.… Il faut con=. venir néanmoins qu'une plaie produite par excision met

beaucoup plus de temps à guérir qu'une plaie consécutive à

l’incision simple. Aussi il sera, à notre avis, contre-indiqué d'employer la suture toutes les fois que, par suite d’une ins-

tallation | défectueuse, on ne pourra pas réaliser une bonne an-

tisepsie. L opération telle que nous l’avons décrite demande le concours de deux aides, un pour faire l’anesthésie, un autre

pour assister l'opérateur ; ces aides feront souvent défaut dans __ la pratique et l'opération pourra en soufirir. Plutôt que d'opé-

rer dans ces conditions défectueuses, en s’exposant à faire perdre au malade les plus grands bénéfices de l'opération, il vaut mieux employer l’incision simple, qui présentera plus de chances de succès.

Prenons maintenant. le cas d’une fistule complète, sans

diverticules ni trajets secondaires, mais s’ouvrant dans le rec

tum à une hauteur considérable, 10,12 centimètres par exemple. N'oublions pas en outre que, la plupart du temps, il existe dans cette variété de fistules, au-dessus de l’orifice interne, un décollement de la muqueuse rectale qui remonte plus ou moins

haut.

Il est certain que, dans ce cas, même en se donnant le plus de jour possible, le chirurgien ne pourra pas arriver jusqu'à la limite supérieure de la fistule et qu’il courra le risque de laisser au-dessus des parties avivées tout un pont de tissus pathologiques. Et même s'il arrive, au prix de grands débridements, à produire un avivement suffisant, il ne pourra pas placer sur la muqueuse rectale une suture suffisante pour

amener sa réunion. C’est ainsi que M. Quénu cite dans sa

communication le cas d’une malade de vingt-cinq ans dont la

tal la Fes Lune indurätion bila ne ciroulaire ; le

ne db . 4. marqu ] abcès froids ce ». Ce sont. alors des ot qui 0: St bouts à de es qui Re en disséquant ne quelque sorte. l'extrémité inférieure du rectum. Ce sont ces fistules qu’ ’Allingham appelle d'une façon pittoresque « fistule: enterriers de lapins. » Enfin, chez beaucoup de tuberculeux avancés, on se trouve en: présence de fistules us . d’abcès en pleine évolution ; les trajets n'existent pour ainsi

dire pas, ils sont ee par des anfractuosités, par des clapiers baignés de pus et éntourés de tissus fongueux ; comme le dit M. Quénu, on se trouve plutôt en présence d’un abcès que d’un trajet organisé, et l’é évolution de cet abcès est sous . la dépendance du mauvais état général du sujet, Tel est le

à (1) Peyrot, Pathologie externe, t. II, p. 700. x | AR ue : (2) Peyrot, loco citato, p. 698.

cas de ce malade, cité par MM. Forgue et Reclus (1). I] avait une véritable tuberculose disséquante qui obligea à ouvrir de chaque côté de Panus une tranchée de plus de quinze centimètres. La suture peut-elle être indiquée dans tous ces cas ? Nous ne pensons pas qu'elle ait été Jamais pratiquée dans de pareilles conditions, et nous ne pouvons donc pas nous adresser aux statistiques pour répondre à cette question. Pour ia résoudre, il nous suffira de nous rappeler quels Sont les prin-

cipes fondamentaux de notre méthode. Ils consistent, comme nous l'avons vu, à obtenir la réunion immédiate après un bon avivement suivi de la suture. Dans tous les cas que nous venons d'examiner, il est certain que nous ne pourrons obtenir un bon avivement qu’au prix de pertes de substances énormes, de véritables résections de parties molles qui constitueront des délabrements irrémédiables ; il vaut même mieux dire que dans tous ces cas nous ne pourrons même pas songer à produire l’avivement. Or la suture n’est évidemment indiquée et n’a sa raison d’être que quand on l’applique sur des tissus sains, parfaitement viables et convenablement avivés. Nous croyons donc que, dans tous les cas que nous avons passés en revue, on ne devra pas employer la suture. Contre ces fistules compliquées, on emploiera les débridements au bistouri, les cautérisations profondes au thermo-cautère ; on modifiera les parois suppurantes des trajets par des râclages avec la curette de Volkmann, toutes opérations qui créent, nous le savons, des plaies irrégulières incapables d’être affrontées, afin d’'obtenir la réunion immédiaté. Ces plaies cicatriseront par seconde intention, en bourgeonnant de la profondeur à la surface, et elles guériront par ce procédé. Les abcès et les clapiers, voilà donc les contre-indications absolues de la suture. « A-t-on affaire, écrit M. Quénu en guise de conclusion, à des tuber-

(1) Traité de thérapeutique chirurgicale, t. IT, p. 745.