OBSERVATION III

Petite fille de douze ans, porte depuis quelques mois une grenouillette sus-hyoïdienne de la grosseur d’une noix environ; du côté du plancher de la bouche, on ne note rien de particulier ; mais la pression sur la tumeur sous-maxillaire fait saillir le plancher buccal et on sent que la poche vient jusque sous le plancher. La petite malade étant anesthésiée, par une petite incision, on dissèque le plan jusqu'à la poche; celle-ci est ensuite ponctionnée,

évacuée, et un petit drain y est introduit ; par ce drain, on pousse alors une injection de teinture d'iode pure : la poche se distend sous l’injection ; on met le doigt sur l’orifice pour maintenir l’injection dans la cavité durant quelques minutes, puis on la laisse ressortir et on fait un pansement approprié ; le jour suivant, il y eut une réaction inflammatoire très modérée, et du reste aucun symptôme du côté de la respiration et de la déglutition ; le drain fut retiré au bout de trois semaines ; dans l'intervalle de ce temps, on avait fait, grâce à lui, deux petits lavages antiseptiques dans l'ancienne poche qui, du reste, admettait très peu de liquide. Actuellement, c’est-à-dire six ans après l’opération, la malade ne présente aucune trace de récidive.

Quand on a passé en revue les différents procédés conseillés pour la cure de la grenouillette, on voit qu’au point de vue des résultats qu’ils donnent, on peut les diviser en plusieurs catégories; les uns sont d'une insuffisance, d’une inefticacité absolue ; tels la ponction simple ou même le simple drainage, car dans les poches un peu grandes ct un peu diffuses, le drainage, à moins d'amener une grosse et longue suppuration et une inflammation assez vive, ne peut guère produire l’adhérence complète et définitive des parois de la poche ; d’autres sont curatifs, théoriquement tout au moins, et ijest certain que si le chirurgien pouvait dans tous les cas décortiquer et réséquer dans toute son étendue la paroi kystique, ce serait là, évidemment, la méthode de choix; malheureusement comme nous l’avons dit déjà, cette manière de faire est dans bien des cas absolument impraticable, et hors les cas de poche petite et bien limitée, il faut avoir recours à un autre procédé ; enfin, il est une autre catézorie de procédés, efiicaces, si l’on veut au point de vue de la garantie de la récidive, mais qui ne sont pas innocents: tels, les

oies injections modificatrices violentes, comme la teinture d’iode et le chlorure de zinc que l’on injecte après la ponction capillaire du kyste même sans l’avoir évacué auparavant: beaucoup d’observations témoignent qu’on a à la suite une réaction inflammatoire des plus violentes, et quelquefois inquiétante : dans certains cas, même le gonflement des parties molles, les menaces d’œdème de la glotte ont pu inspirer de sérieuses inquiétudes : M. Le Dentu, qui s’est fait surtout le partisan des injections de chlorure de zinc, prétend bien que malgré certaines alarmes les accidents ont toujours fini par rétrocéder spontanément, mais il est des cas où la suppuration et le sphacèle même ont envahi la poche, qu’il a fallu alors traiter comme un phlegmon diffus: dans un des cas que M. Rochet a observé à la suite d’une injection fermée de teinture d’iode, on s’est demandé ua moment s’il ne faudrait pas pratiquer la trachéotomie pour remédier à des accidents de suffocation qui paraissaient des plus menaçants.

Se basant sur toutes ces considérations, M. le professeur agrégé Rochet a cherché, dans trois cas de grenouillettes sus-hyoïdiennes qu'il a eu à traiter, à appliquer une méthode éclectique en quelque sorte, en combinant ensemble trois des procédés déjà employés (ouverture, drainage, cautérisation), méthode mixte donnant, au point de vue de la récidive le maximum de garantie, tout en restant innocente et applicable à tous les cas de la pratique. Ce n’est pas une méthode nouvelle, mais bien une combinaison raisonnée, réglée de plusieurs procédés.

Voici comment cette méthode nous paraît devoir être réglée dans ses grands traits.

A moins d’avoir affaire à une poche petite et bien limitée,

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nd he il n’est pas besoin de chercher à disséquer complètement.

La poche est à enlever en totalité; nous avons vu plus haut que ce travail est Le plus souvent extrêmement difficile parfois tout à fait impossible: d’autre part, injecter simplement dans la cavité une injection modificatrice violente et l’y laisser, comme on le fait lorsqu’avec un trocart on ponctionne la poche et qu’ensuite on y injecte le liquide modificateur, nous parait dangereux, ainsi que nous l’avons dit, à cause des réactions inflammatoires dont, pour la plupart des cas, on ne peut mesurer l’intensité et surtout l’étendue ; on n’a d’ailleurs, par ce procédé, qu’une sécurité relative au point de vue de la récidive, en raison de la différence de certaines grenouillettes; enfin, le simple drainage demande, pour amener l’adhésion des parois, un temps excessivement long dans les cas de kystes un peu volumineux.

Quand on se trouve en présence d’une grenouillette volumineuse poussant des prolongements du côté du plancher de la bouche, cas dans lesquels l’extirpation qui reste la méthode de choix pour une grenouillette petite et bien limitée, est impossible, et dans lesquels le drainage simple risquerait de rester inefficace, on pourra procéder ainsi :

On fait une petite incision d’1 à 2 centimètres dans la région sus-hyoïdienne et au niveau du point Le plus déclive du kyste; par cette incision, en écartant ou en excisant quelques fibres musculaires, on arrive bientôt sur la paroi kystique elle-même; on la ponctionne, et, au moyen de deux fines pinces hémostatiques, on saisit les deux lèvres de l’ouverture ; par cette ouverture, on évacue le liquide de la collection ; si celui-ci est trop épais, on agrandit simplement l'ouverture; puis, cela fait, on introduit un drain

M The qui s’engage assez profondément dans la cavité; ensuite, après avoir fixé ce drain à la peau par un ou deux points de suture, après avoir aussi, pour empêcher le retrait de la poche vers les parties profondes, fixé les lèvres de l’incision à la peau au moyen de sutures, on introduit une canule métallique, celle du gros trocart Dieulafoy, par exemple, dans l’intérieur du drain et, par cette canule, on pousse linjection modificatrice choisie avec une certaine force, afin de distendre entièrement la poche et pour que le liquide pénètre bien dans tous les prolongements ; on laisse le liquide qui, de préférence, doit être de la teinture d’iode pure, en contact avec la paroi pendant quelques instants ; puis, quand on juge l’action modificatrice suffisante, on le laisse ressortir; puis on fait un pansement par-dessus le tout, la canule étant retirée ; Le drain reste en place et sert de soupape de sûreté pour les accidents inflammatoires qui pourraient se produire ; les jours suivants, on ne renouvelle le pansement qu'au cas où il est souillé par des sécrétions venues de la poche ; s’il survient

de la suppuration, on peut faire des lavages antiseptiques au moyen du drain ; par lui, on surveille comment se fait la cicatrisation de la poche: si les lavages qu’on fait montrent que la cavité reste encore spacieuse pendant longtemps, on peut, à un moment donné, faire une nouvelle injection modificatrice pour hâter la cicatrisation ; si, d'autre part, comme dans notre chservation, on s’aperçoit à un certain moment que des diverticules s’emplissent de nouveau, du côté du plancher buccal par exemple, on peut réintroduire une canule par le drain, aller chercher et ouvrir le kyste nouveau avec la pointe de cette canule, en évacuer le contenu par la cavité du premier