CHAPITRE II

Si, dans notre rapide historique, au lieu de grouper autour de chaque procédé comme autour d’un drapeau tous ceux qui y ont recours, nous avions scrupuleusement suivi l’ordre chronologique, nous aurions pu voir plusieurs parmi les plus autorisés, accorder leur confiance tantôt à lun tantôt à un autre : ce qui tendrait bien à prouver que les déceptions étaient fréquentes, aucune méthode r’ayant pu faire ses preuves, n’ayant donné des résultats qui la fissent prévaloir sur les autres et adopter par tous.

-On peut dire encore que si tant d’ouvriers ont forgé tant d'armes contre une affection relativement bénigne et rare, c’est que celle-ci est, malgré tout, une affection sérieuse.

Et en effet, la grenouillette comporte un gros point noir : son aptitude à récidiver si souvent et dans un délai si bref, malgré quelquefois les traitements les plus énergiques et les mieux dirigés.

Cette fréquence, cette oriniâtreté de récidives, qu'expliquent bien et l’origine et la forme de la tumeur, nous

Éno0

allons la montrer, non pas au moyen d'observations, nous

avons dit plus haut pourquoi, mais en examinant chacun

des procédés dirigés contre elle et en constatant les ré- -sultats obtenus.

Nous ne nous arrêterons pas aux procédés purement médicaux, trop démodés d’ailleurs et qui méritent à peine qu'on les cite.

Il est aussi certains procédés chirurgicaux que nous discuterons très rapidement, car ils sont abandonnés de tous et ont fait preuve d’une définitive et palpable insuftisance, ne répondant en aucune façon aux indications thérapeutiques.

Voici de quelle façon, dans leur Traité de chirurgie MM. Forgues et Reclus posent ces indications : « Et au point de vue thérapeutique, le chirurgien a le droit d’être indifférent aux interminables débats sur la question dusiègeanatomique de la ranule.Qu'’elle soit un kyste glandulaire du groupe sublingual, qu’elle résulte d’une ectasie kystique de la glande de Nünhn Blandin ou d’une hydropisie de la problématique bourse de Fleischmann, l’indication thérapeutique et le procédé de guérison restent les mêmies. Il ya une poche qu’il faut vider de son contenu et une paroi dont il faut stimuler les qualités adhésives. »

La phrase que nous empruntons à MM. Forgues et Reclus semble rejeter complètement en dehors des moyens curatifs que l’on peut employer contre la ranule l’opération chirurgicale par excellence, l’ablation de la tumeur : et c'est avec raison nous semble-t-il; car, si cette opération a le mérite d’être radicale, de mettre sûrement à l'abri d’une récidive toujours à redouter, elle a le tort d’être dans la plupartdes cas absolument impraticable :

à part, en effet, quelques rares cas de grenouillette d’origine sublinguale où la tumeur est bien limitée, enlever celle-ci serait une opération redoutable, exposant le malade au danger d’une hémorragie — qu’il est plus facile de prévoir que d'arrêter — en raison du grand nombre et de l’importance des vaisseaux qui sillonnent le champ opératoire ou tout au moins ses confins ; et lorsqu'on se trouve en présence d’une grenouillette sus-hyoïdienne d’un volume considérable occupant toute la face antérieure du cou, à tel point qu’on a pu confondre avec un goître volumineux !, envoyant des diverticules dans tous les sens et dans tous les plans, s’insinuant entre les faisceaux nerveux ou vasculaires, dont les culs-de-sac vont en haut se perdre dans les faisceaux musculaires de la langue et en bas atteignent la clavicule, alors, l’opération est non seulement dangereuse rar les grands délabrements qu’elle impose et le temps qu’elle nécessite, mais encore elle est impossible, car elle ne peut être forcément qu’incomplète.

De plus, la dissection relativement facile pour les parties superficielles est d’une extrème difficulté pour les parties profondes, non seulement en raison de la conformation de la tümeur, mais encore en raison dela friabilité de la paroi intimement adhérente en outre aux fibres musculaires voisines ; de sorte que la plupart des opérateurs qui se sont embarqués dans ces extirpations ont dû s’arrêter à un moment donné et se contenter de la résection partielle des parties superficielles du kyste que seules ils avaient pu atteindre. À

1 Communication orale de M, le D' Destot.

no —

La ponction simple, souvent, permet à peine d'éva

euer le liquide visqueux contenu dans la tumeur, et. l'opération que personne ne songe plus à pratiquer d’une façon méthodique, est suivie d’une récidive aussi rapide qu'infaillible; le pertuis très étroit ouvert par le trocart ne tarde pas à se cicatriser, et la paroi restant absolument en l’état, sécrète toujours, d’où enkystement d’une nouvelle quantité de liquide.

Inciser la paroi, c'est s’exposer aux mêmes mécomptes et pour les mêmes raisons : la poche évidemment se vide plus facilement ; l'ouverture persiste plus longtemps, mais là aussi la cicatrisation arrive très vite et le résultat n’est pas plus brillant qu'avec la ponction simple; Ja récidive est aussi rapide est aussi certaine.

Exciser la poche, c'est enlever une partie du danger, mais une partie seulement, puisque ce qui reste de la paroi va continuer à sécréter, et l’opération incomplète donne des résultats incomplets.

La cautérisation au fer rouge n’a pas non plus une valeur thérapeutique bien certaine, elle détruit bien une partie de la paroi, modifie bien dans ce qui en reste, tout ce qui est en rapport plus au moins direct avec le cautère 3 mais avec un tel instrument, l'opérateur ne peut pas limiter avec précision sa sphère d'action et surtout atteindre les culs-de-sac reculés ou cachés, source véritable du danger, sans faire courir au malade de graves risques, sans s’exposer à blesser les organes voisins ; l'opération où dangereuse où incomplète est une opération aveugle,

Le procédé du séton a plus de valeur que les précédents, il permet, en effet, d’évacuer le liquide aussitôt

qu’il est formé et, de la sorte, met constamment à l’abri d’une récidive : mais il a le tort de guérir une infirmité en en créant une autre; et peut-être, bien des malades aimeraient autant leur tumeur qui les gênait qu'un séton qui sent mauvais ou qu'une fistule qui coule constamment : en agissant ainsi, on remplit très bien l’une des deux indications thérapeutiques, mais on laisse l’autre absolument de côté, puisqu'on ne fait rien pour stimuler les qualités adhésives de la paroi sécrétante; c’est en somme un procédé non pas curatif, mais simplement palliatif : il est d’ailleurs abandonné de tous, et en 1881, au cours de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie de Paris, une seule voix s’éleva pour le défendre: celle de M. A. Després, dernier chirurgien de la vieille école, gardien authentique des traditions ancestrales et des pansements au diachylon ou au cérat.

L’autoplastie de Jobert de Lamballe et de Barrier de Lyon, aussi ingénieuse que laborieuse ne guérit, elle aussi, la ranule qu’au prix d’une fistule permanente tout comme le procédé cher à M. Després: au cours de la même séance, elle fut jugée et abandonnée par tous, même par M. Forget, qui autrefois y avait recours, et même ainsi que nous l'avons dit avait modifié l'opération : elle est de plus presque impraticable dans le cas de grenouillette sus-hyoïdienne ; et, nous voulons le répéter, guérir au prix d’une fistule permanente, est-ce bien guérir ?

Nous arrivons à une méthode plus logique et plus efficace, méthode généraie que l’on a plusieurs fois modifiée, soit quant aux agents, soit quant à la manière de procéder ; la scule qui remplisse bien les deux indications

EN o 6 — d’évacuer le liquide et de stimuler la paroi : c’est la méthode des injections et des lavages irritants.

Les injections de liquides destinées à modifier la paroi du kyste paraissent devoir être infaillibles : le liquide, en effet, va baigner la paroi tout entière, s’insinuant dans tous les recoins, pénétrant dans tous les diverticules, agit en un mot sur tout ce que l’on veut atteindre ; malheureusement, cela n’est vrai qu’en théorie, et l’opération quelquefois impuissante à guérir est plus souvent encore impuissante à prévenir la récidive, et cela parce que, malgré tout, la paroi tout entière n’est pas en rapport avec le liquide ; il existe souvent, sur le trajet, des prolongements des brides musculaires qui les étranglent énergiquement, et l’injection irritante bien entendu, ne fait que res serer l’étranglement ; il existe de plus, sur la paroi, un certain nombre de groupes glandulaires plus ou moins bien conformés que M. Suzanne de Bordeaux a étudiés dans une thèse remarquable et qu’il appelle grenouillettes secondaires ; qu’au cours de l’opération, un seul de ces éléments échappe à l’action du porte-caustique , et le résultat est compromis; on a de nouveau sécrétion et enkystement d’une collection liquide. |

Qu'on ait lavé la poche avant d'introduire le liquide modificateur, cela à l'avantage de faciliter l'immersion de la paroi préalablement détergée, mais ne fait pas disparaître la cause d’insuccès que nous signalons plus haut.

Il est certain que, malgré ce que nous disons, celte méthode a donné de très beaux résultats, à côté d'échecs trop nombreux.

Il est une modification de ce procédé qui se recommande

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d'une pratique courante et de succès bien haut annoncés. M. Th. Auger, et après lui M. Le Dentu, font jouer au liquide kystique le rôle de porte-caustique, que d’autres confient soit à l’eau, soit au vin, soit surtout à l’alcool. Si leliquide kystique est suffisamment fluide pourse mélanger d’une façon intime avec la substance destinée à modifier la paroi, ce mode d’opérer ajoute à la valeur du procédé, car de la sorte, on arrive à baigner les derniers replis de la tumeur, très simplement, résultat qu’on n’obtient avec Popération précédente qu’au prix d’une injection poussée avec quelque violence ; mais trop souvent le contenu du kyste est extrêmement visqueux ;-on comprend que, dans ce cas, le mélange s’opère mal et que bien des points de la paroi ne soient pas touchés.

Voici comment M. Le Dentu fixe le manuel opératoire qu’il préconise.

On sert du chlorure de zinc à l’état de déliquescence, produit spontané de l’hydratation qui atteint le sel à la longue, même dans les flacons bien bouchés. Il est inutile d’évacuer la poche avant de faire l'injection; cependant, dans le cas de distension exagérée, on relire une petite quantité de liquide. La quantité injectée ne doit jamais dépasser deux gouttes ; autrement, la réaction inflammatoire et les douleurs acquerraient une intensité alarmante et parfaitement inutile pour la guérison : l’instru-ment dont on se sert est une petite seringue en caoutchouc durci.

Relativement aux doses à injecter, M. Le Dentu divise les grenouillettes en petites, moyennes et grosses, dans lesquelles il injecte respectivement une goutte, une goutte et demie et deux gouttes de son caustique sans

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jamais dépasser cette dernière dose. La gangrène frappe parfois la poche partiellement ou en totalité; elle n’est qu’un accident secondaire et sans gravité, inutile d’ailleurs pour la guérison. La période inflammatoire dure quatre à six jours ; la guérison est complète vers le dixième ou le douxième jour.

M. Le Dentu dit avoir eu recours à ce procédé vingt-cinq fois; chaque fois il a réussi à guérir les malades du premier coup et n’a jamais observé de récidives.

Malheureusement, le procédé infaillible échoue entre les mains de M. Desprès, et M. Gillette a vu récidiver la grenouillette de l’un des opérés de M. Auger, lequel ainsi que nous l’avons dit en a opéré seulement deux ; cependant, dans ce cas il n’était pas resté dans les limites indiquées pour les doses, ayant injecté jusqu’à trois gouttes de chlorure de zinc. La réaction et les douleurs furent d’une violence extrême et pourtant la récidive eut lieu.

M. Rochet nous a parlé d’un malade chez lequel la réaction fut si intense à la suite d’une injection de teinture d’iode fermée qu’on dut préparer tout ce qu’il fallait pour faire une trachéotomie.

Ce que nous reprochons donc à ce procédé, ce n’est pas seulement d’avoir des suites immédiates plus au moins dramatiques, mais bien de ne pas donner une sécurité plus complète au point de vue de la récidive.

Dans la séance de la Société de chirurgie dont nous avons déjà parlé, le professeur Verneuil dit avoir vu tout échouer comme tout réussir, et même ayant à traiter un cas à récidives multiples il inventa un procédé de section lente de la tumeur qu’il dit avoir bien réussi.

Enfin, le professeur U. Trélat, résumant la discussion,

dit que la guérison peut s’obtenir par divers moyens, mais qu'aucun d’eux ne met à l’abri de la récidive. Voilà, nous semble-t-il établie d’une façon suffisante l'incurabilité, ou plutôt la difficile curabilité de la ranule apte à récidiver.