EXTRACTION DU CRISTALLIN TRANSPARENT

Procédés opératoires.

Les procédés opératoires sont au nombre de trois : 1° Maturation artificielle ;

2° Extraction en un temps;

3° Extraction en plusieurs temps ; discision.

Nous les étudierons successivement :

Maturation artificielle. — Cette méthode s'appuie sur ce principe de pathologie oculaire, à savoir que tout traumatisme intéressant le cristallin produit la cataracte. Comme celle-ci est d’une extraction relativement facile, certains auteurs imaginèrent de traumatiser artificiellement le cristallin pour l’extraire

RTS pe une fois la cataracte mûre. On emploie de préférence l'aiguille de Bowmann.

La cataracte est en général longue à se produire. La plupart du temps, une seconde et même une troisième intervention sont nécessaires. L'observation III montre que la malade a quitté le service sans que la première intervention ait opacifié son cristallin. L'observation II est plus démonstrative puisque dans le cas de cette malade, depuis le 20 novembre 1900 jusqu’au 15 juillet 1901, ce n’est qu’à la sixième ponction du cristallin que celui-ci s’est opacifié.

Quoi qu’il en soit, une fois la maturation obtenue, on extrait la cataracte, soit par l’extraction à lambeau ou linéaire, soit, surtout chez les enfants, par aspiration avec l’appareil de Redard.

L'opération à surtout le grand avantage d’être absolument sans danger.

La piqûre à l'aiguille de Bowmann n’est pas Le seul procédé qui serve à la maturation artificielle. Celui de JocQs consiste à rejeter sous la capsule antérieure une goutte d'humeur aqueuse recueillie dans la chambre antérieure.

M. GAYET ne l’emploie jamais et PFLUEGER qui l’a expérimenté le rejette absolument.

ALESSANDRO (Arch. di Ottalm., 1901), préconise la ponction multiple de la cristalloïde antérieure. Ce procédé que l’auteur voudrait appeler « polyphachianexis » consiste à pratiquer cinq à dix piqûres sur le champ pupillaire de la cristalloïde antérieure avec une simple aiguille à discision. ALESSANDRO rapporte quatre cas dans lesquels l’opération a pleinement réussi,

Extraction en un temps. — C'est l’opération préconisée par le D' VacHer (d'Orléans). Elle est intra-capsulaire et extra-capsulaire.

A) INTRA-CAPSULAIRE. — Le D' VACHER l’a pratiquée deux fois, ét elle est pour le D' PANstER le procédé de choix.

Dans un premier temps on luxe en bas le cristallin, que dans un deuxième temps l’on pique en sens inverse et que l’on ramène lentement et légèrement tout contre la face interne de la cornée.

Le D' Vacner lui-même préfère l’extraction extracapsulaire qui expose moins au décollement et à l'issue du vitré.

B) EXTRA-CAPSULAIRE. — A été surtout employée par HEss et SATTLER et actuellement par MM. les D'S Vicnes (de Paris) et VacHEr (d'Orléans). FUKALA ne se montre pas partisan de cette opération.

Le type de l’opération est l’extraction de VACHER. Il fait son incision à la limite de la cornée, en suivant le limbe cornéen et la kystitomie avec la pointe de son couteau avant de faire la contre-ponction. Alors extraction très lente, par pression douce et légère, du cristallin qui sort en entier, à l’état de masse gélatineuse. Enfin réduction de l'iris, lavage de la chambre antérieure et pansement. M. VACHER semble se montrer partisan aujourd’hui du procédé à lambeau scléroconjonctival.

Ce procédé n’est guère applicable que chez les malades ayant déjà dépassé 40 ans dont le cristallin est

= 2 pourvu d’un noyau dur. Chez les sujets plus jeunes il

reste une grande quantité de masses molles, ce qui complique souvent les suites opératoires.

MODIFICATION BAsso. — L'auteur (Ann. di Ottalm., déc. 1902) est partisan d’une méthode mixte, qui emprunte à l'opération de Fuxara la discision et qui en même temps se rapproche de celle de VACHER et de SATTLER en ce sens que l’évacuation suit immédiatement la discision, l’une et l’autre se faisant en un temps.

L’œil étant fortement atropiné, on introduit le couteau à iridectomie de KNapp par le limbe externe et l’on pratique des entailles nombreuses et profondes dans la masse cristallinienne suivant toutes les directions possibles en éventail et ensuite en arc de cercle, de façon à remuer et désagréger toute la masse du cristallin proprement dit et surtout dans sa partie nucléaire. En retirant doucement le couteau lancéolaire et en exercant une douce pression sur le bord supérieur de la plaie, l’humeur aqueuse se vide en entrainant une certaine quantité de masses cristalliniennes surtout centrales. |

Les masses restantes sont extraites à la curette de . DANIEL.

La réaction post-opératoire est des plus légères. Au bout de 15 jours dans les cas les plus favorables, de 2? mois, si la discision d’une cataracte secondaire à été nécessaire, le traitement est achevé.

Cette méthode a donné à Basso d'excellents résultats dans huit cas. |

Extraction en deux ou plusieurs temps:

discision. — C’est l’opération de FuxaLa, dont le principeest le suivant: ouvrir la cristalloïde antérieure, . dilacérer les masses cristalliniennes, qui, au contact de l’'humeur aqueuse, se gonflent et passent dans la chambre antérieure ; puis dans un deuxième temps, extraire ces masses en totalité ; si, en partie seulement, le reste est évacué dans un troisième temps.

1° Discision. — Choix de l'instrument. — Il est presque indifférent de disciser le cristallin avec une aiguille de Bowmanx, de Rosas ou de LANDOLT où avec un couteau de KNAPP, de DE GR@FE, de NicaTI. :

FuxaLa rejette l’aiguille en serpe et lui préfère un couteau de DE GR&FE très étroit. LAGRANGE se sert du couteau de NicarTi, M. GAYET, du couteau de GRŒFE.

Manière de disciser. — KukaLa fait à la capsule antérieure une longue déchirure verticale par laquelle il va soulever à droite et à gauche les masses cristalliniennes. PFLUEGER fait suivre son incision d’une légère trituration.

Drum, FRœHLICH font l’incision en noix de capsule ABADIE fait à la cristalloïde une ou deux déchirures parallèles. Basso, nous l’avons vu, fait un véritable brassage des masses lenticulaires en éventail et en arc de cercle.

La question la plus importante est celle de la profondeur et de la largeur de la discision.

FRŒHLICH atteint en profondeur la moitié du cristallin. PFLUEGER fait des discisions larges et profondes.

THier est plus téméraire puisqu'il pénètre jusqu’au vitré, sans le moindre froncement de sourcils. Au fait

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n’avance=t-il pas que la procidence du vitré est sans aucune importance ?

Ce qu’il faut éviter au contraire, ce sont ces discisions profondes qui risquent de blesser la capsule postérieure. Il peut en résulter en effet les accidents les plus graves, qui sont de trois sortes: d’abord le décollement, l’issue du vitré et le glaucome.

La plaie de la cristalloïde postérieure laisse écouler le corps vitré, qui obéit à la pression intra-oculaire du dedans en dehors. Le décollement est intimement lié à ce phénomène, et si l’on consulte les statistiques des divers auteurs, on voit que dans presque tous les cas de décollement de la rétine, il y avait eu préalablement perte du corps vitré pendant l’opération. La cause de ce décollement est dans la formation d’un tissu cicatriciel très rétractile, depuis la cristalloïde jusqu’à la rétine, qui est attirée inseusiblement de dehors en dedans et progressivement décollée. Le glaucome se produit aussi souvent et M. Gayer attribue les phénomènes glaucomateux chez la malade de l’observation VI à une discision faite trop profondément.

C’est pourquoi nous pensons que la discision doit être large mais peu profonde. Notre maître estime en outre qu’il vaut mieux recommencer plusieurs fois une discision prudente, que d’en faire une seule avec trop d’audace.

20 ExTRACTION. — A) Procédés d'extraction. — On fait l’incision au niveau du limbe soit sur la cornée dans le cas où il faut corriger un astigmatisme considérable, ou plus haut, à 1 /" environ au-dessus du limbe.

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Le couteau introduit dans la chambre antérieure exerce sur l'iris une très légère pression, qui invite les masses cristalliniennes à sortir. en passant entre la face postérieure de la cornée et la surface antérieure du couteau. PFLUEGER rejette cette manœuvre, quirisque de blesser la capsule postérieure avec la pointe de l’instrument et de déterminer ainsi une issue du vitré. Pourtant, pratiquée avec douceur et prudence, elle à le double mérite d’évacuer vite et bien la plus grande partie des masses, et d'éviter mieux que les autres le prolapsus de liris.

Pour faciliter la sortie des masses, on peut se servir d'instruments, qui demanderont toujours à être maniés avec le plus de circonspection possible. C’est en s’entêtant à nettoyer à fond la chambre antérieure avec la curette de DANIEL ou l’aspirateur de REDARD qu’on voit survenir les pires inconvénients. Il faut, comme nous l’a souvent répété notre maître, savoir s’arrêter.

B) Date de l'évacuation. — Résorption spontanée. — La plupart des auteurs avec FUKALA, PFLUEGER, FRœHLICH, font une première évacuation précoce, en général trois ou cinq jours après la discision, au moment où ils voient apparaître des phénomènes d’irritation ciliaire. Mais cette méthode a l’énorme inconvénient de multiplier le nombre des interventions, car la pupille, même noire immédiatement après l’opération, est dès le lendemain recouverte de nouvelles masses cristalli: niennes. Il faut alors répéter deux ou trois fois la ponction. |

L’évacuation tardive, au contraire, méthodiquement

employée par M. Gayer présente le plus d'avantages : « Plus on pourra attendre, dit TRousSEAU, et plus on diminuera les chances-d’interventions répétées qui sont toujours très dangereuses. » Dans beaucoup de cas même, et qui seraient encore plus nombreux si l’on adoptait pour principe d’ajourner au maximum l’intervention évacuatrice, il n’a pas été besoin de recourir à cette opération, que la nature a faite elle-même lentement, par un processus actif de résorption spontanée.

L'évolution des cataractes traumatiques et des cataractes artificielles montre suffisamment l’action bienfaisante sur les masses lenticulaires blessées, de la résorption spontanée. |

Hennioke (Klinik. Monatsblatt f. Augenh., 1900) cite le cas d’un homme de 64 ans qui est blessé à l’œil droit, atteint de cataracte depuis une trentaine d’années, par une branche en traversant un bois. Depuis son accident sa vue s’améliore graduellement. Quand HEN- NICKE l’examina, six mois après son traumatisme, 1l constata une aphakie avec pupille absolument noire.

R&EINDORF (Ælinik. Monatsblatt., 1900), à la suite d’une discision pratiquée sur le cristallin gauche d’une jeune fille âgée de T ans, vit celui-ci gagner avec sa capsule la chambre antérieure, qu’il ne quitta plus. Quatre semaines après, RHEINDORF constata que le cristallin s’était absolument résorbé avec pupille nette et bonne vision.

G. MARTIN (observation in thèse De Lusi, 1900) chez une malade âgée de 24 ans, opère l’œil droit myope de 17 D. Il fait la discision du cristallin, et voit celui-ci se résorber totalement en six semaines.

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Dunx (Lancet, déc. 1900) enseigne une façon d’activer la résorption du cristallin après discision, er faisant écouler l'humeur aqueuse au moment de l’opération. À son avis, le procédé augmente la circulation des liquides intra-oculaires, active la sécrétion de l’humeur aqueuse et par suite l'absorption de la matière lenticulaire.

Sur un œil droit d'enfant atteint de cataracte congénitale, il pratique une discision. Trois mois après, pupille ‘noire. L'autre œil est opéré quelques jours après, ponction avec l’aiguille à cataracte, large discision en croix, écoulement de l'humeur aqueuse en totalité. 15 jours après, pupille noire.

Tout récemment, le D' ARMAIGNAC, de Bordeaux. (Annales d'ocul., août 1903) a étudié la question de la résorption spontanée du cristallin. C’est à lui que nous empruntons la majeure partie des considérations qui suivent.

La résorption spontanéese fait surtout chez les jeunes, jusqu’à 20 ou 25 ans, mais on a exagéré le danger auquel seraient exposés les sujets âgés de plus de 20 ou 25 ans chez lesquels il y a eu une déchirure de la cristalloïde, accidentelle ou pratiquée chirurgicalement. « Un grand nombre de blessés, de plus 30 ou 35 ans, chez lesquels, pour une raison où pour une autre, je me suis abstenu d'extraire les masses cristalliniennes après qu’elles étaient gonflées par infiltration d'humeur aqueuse et se répandaient dans la chambre antérieure, ont guéri le plus simplement du monde, même sans que je fusse obligé de pratiquer une discision ultérieure, lorsque la première avait été suffisamment étendue. »

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« En ce qui concerne l'extraction du cristallin transparent chez l'enfant ou ladolescent ou même l'adulte, dans le but de remédier à une myopie de 15 ou 16 dioptries ou au delà, bien que ma pratique à cet égard soit à peu près nulle, je suis d’avis, en me basant sur ce qui se passe dans la cataracte traumatique abandonnée à elle-même, que cette extraction ne doit pas être tentée si on n’y voit pas d'indication formelle et urgente. En abandonnant la lentille à la résorption spontanée, l’œil prend l'habitude de s'adapter à la pression convenable et les nombreux cas de décollement de la rétine qu’on a signalés après l’extraction du cristallin transparent, ou plutôt du cristallin opacifié après une discision plus ou moins étendue et profonde des masses corticales et même du noyau du cristallin, tiennent peut-être à ce que la déplétion de l’œil a été trop brusque, trop subite. Du moment que cette extraction est à peu près inutile chez l'enfant, il vaut mieux que le cristallin disparaisse lentement, peu à peu, sans à-coup et que la tension intra-oculaire se règle d'elle-même. Peu importe que la vision ne soit recouvrée que quelques semaines ou quelques mois plus tard s’il n’y a pas de danger à attendre et que le résultat définitif soit aussi bon, aussi certain et plus durable. Pour ma part, c’est la règle de conduite que j’adopterai, si un jour je me décide à traiter les’ fortes myopies par la suppression du cristallin ; c’est celle que j'ai toujours adoptée pour le traitement de la cataracte traumatique ou congénitale opérée par discision. »

Dans les observations que nous rapportons et dans lesquelles des circonstances fortuites n’ont pas permis

mis Tor à la résorption de dissoudre en totalité les masses opacifiées, nous n’avons pu avoir d'exemples de résorption totale. Dans l’observation V, M. lé professeur GAYET a fait une évacuation deux mois après la discision, époque où le malade avait été mandé à la clinique pour y être examiné. À ce moment, la résorption partielle qui s'était effectuée permettait de prévoir l’évolution régressive totale du cristallin traumatisé pour une date ultérieure indéterminée, si le malade, impatient, n'avait pas tenu à une légère opération plus. expéditive.

Dans l’observation VI, dix-huit jours après la discision, on pratiqua une très légère évacuation, qui laissa la pupille encore très obstruée. Le tout fut résorbé en dix jours.

Dans l’observation VII, la résorption ne put être suivie à cause des phénomènes glaucomateux, dont l’intensité et la persistance indiquérent l’évacuation immédiate.

Donc, en dehors de ces cas, il faut laisser entre la discision et l'évacuation, le temps à la résorption de s'effectuer complètement, quand on est averti suffisamment de la marche, même lente, de celle-ci.

SCHWEIGGER, après sa discision, surveille attentivement le travail de résorption, en faisant en même temps une cure d’atropine. [l n’évacue les masses cristalliniennes, par une petite ouverture, que si celles ci n’ont pas disparu au bout de six mois.

En résumé, l’opération de choix est la discision, qui pourra être large, mais peu profonde, de FuKaALA, modifiée suivant la méthode adoptée par M. Gavyer, et

er. is

qui consiste à faire, dans les cas où la résorption ne fondrait pas entièrement le cristallin, une évacuation tardive. Celle-ci a l'avantage de réduire au minimum le nombre des interventions, dont la répétition constitue le gros danger de l’opération de l’extraction du cristallin.

Procédés non opératoires.

Instillations de pilocarpine. — Dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, BETTREMIEUX (de Roubaix) communique, en 1900, quelques observations qui semblent favorables à Pamélioration de fortes myopies saus opération. Il a traité avec succès un enfant de 14 ans myope de5 D à droite et de 4 D à gauche, par les instillations répétées de collyre à la pilocarpine, jointes à l’application d’un bandage ouaté compressif pendant la nuit. Au bout de D mois de ce traitement, le jeune écolier, sans interrompre ses études, vit sa myopie décroitre de telle facon qu’elle ne mesurait plus que 3,50 D à droite et

2,79 D à gauche.

BETTREMIEUX prétend que cette amélioration est due au raccourcissement de l’axe antéro-postérieur du globe oculaire sous l'influence de la compression et du collyre myotique.

« Ce n’est là, dit-il, qu'un début, mais cette méthode m’a donné d’excellents résultats dans une autre affection, le kératocone, où il s’agit également du raccourcissement de l’axe antéro-postérieur. »

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À ce propos PANAS, peu partisan des interventions opératoires dans le traitement des myopies fortes, espère que la méthode de BETTREMIEUX réussira mieux que toutes les autres tentatives de traitements sans opération des amétropies élevées. « Les interventions opératoires de la myopie de plus de 13 D, dit-il, ne préviennent ni n’arrêtent les lésions myopiques de la chorio-rétine. Il serait donc préférable de pouvoir obtenir l’arrêt du processus myopique par d’autres moyêns que les interventions opératoires et qui ne risquent pas de compromettre la vision existante. On a essayé le massage du globe oculaire et malgré les quelques succès qu’on lui attribue, la méthode demande à faire ses preuves sur une plus large échelle. La méthode des instillations de pilocarpine sera-t-elle plus efficace que celles qu’on a proposées jusqu’ici ? Elle est facile à expérimenter et elle n’est en aucune facon dangereuse pour les malades. »

Correction totale. — Les dernières communications relatives à la question de la correction de la myopie, et de son influence sur l’évolution de celle-ci, montrent d’une façon indéniable que la correction totale arrête les progrès de la myopie progressive.

M. Dor (de Lyon) avait déjà émis cette opinion, en interprétant les résultats de sa statistique, que les myopes totalement corrigés avaient une amétropie staüonnaire et que de plus leur acuité visuelle augmentait.

M. Vacuer (d'Orléans) (Soc. franc. d’ophtalm., 1902) est du même avis. On doit prescrire le port des lunettes

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dès l’âge de 6 où 7 ans. Cette règle est motivée par la nutrition et le fonctionnement du muscle ciliaire ; sans cela les fibres circulaires de ce muscle ne tardent pas à s’atrophier. « Si l’on n’est pas consulté, dit-il, avant que le nombre de dioptriès de myopie ait dépassé le nombre d'années du sujet, il faut arriver à la correction progressivement pour éviter de brusques tiraillements sur la choroïde. En présence de lésions choroïdiennes actives, 1l faut une cure d’atropine prudente, le repos absolu de organe ; plus tard, des verres supportés sans fatigue, car ces yeux sont exposés aux décollements rétiniens. De 6 à 12 ans, la progression de la myopie atteint son maximum; ensuite elle progresse moins vite. C’est donc à partir de 6 ans qu’il faut surveiller les yeux myopes. Eviter par-dessus tout que les myopes rapprochent les objets plus près que 30 centimètres et corriger leur myopie totalement. » | | CHEVALLEREAU (Soc. franç. d’ophtalm., 1902), se montre encore plus convaincu. Il a relevé toutes les observations de myopie forte supérieure à 10 D ou accompagnée de complications graves et il a constaté que tous ces malades, ou bien n'avaient jamais porté de verres, ou bien ne portaient que rarement des verres beaucoup trop faibles. L'absence de correction ou une correction trop incomplète se trouvent donc à la base de tous les cas de myopie forte ou compliquée de quelque lésion grave. Dans tous les cas de myopie élevée, que nous avons eus sous les yeux, nous avons pu nousmême faire la même remarque. Inversement, CHEVAL- : LEREAU rapporte des observations de malades pris très jeunes, à l’âge où la myopie progresse toujours, et qui

ont dû à la correction totale de cette myopie de la voir rester stationnaire depuis de longues années. C’est d’ailleurs surtout pour la vision de près qu’il importe de faire porter des verres. D’une facon générale, la correction totale et permanente, pour CHEVALLEREAU, est indipensable pour empêcher la progression et les complications de la myopie.

HerTeL (Arch. f. Opht., 1902) admet aussi la correction totale. Pour lui encore, les myopes ainsi corrigés ont une myopie stationnaire, et la correction partielle est meilleure pourtant que l’absence de toute correction.

SCHREIBER (lin. Monatsblatt. f. Augenh., 1902) estime, d’après sa propre expérience que, pour les myopies supérieures à 1,25 D, au-dessous de 20 ans, le meilleur traitement est la correction complète. Le pourcentage, qu’il a lui-même effectué, montre que le nombre des myopies progressives est plus faible dans le cas de correction absolue que dans les cas de souscorrection. |

Roscxer et MeyErHor (Xlinik. Monatsbl. f. Augenh., 1902) arrivent aux mêmes conclusions. M. le docteur AURAND nous à communiqué de nombreuses observations personnelles, qui montrent d’une facon évidente l'arrêt de la myopie et l'augmentation de l’acuité visuelle par la correction totale. Nous regrettons que le temps ne nous ait pas permis d'en rapporter ici au moins une partie.

Enfin, il y a quelques semaines, dans une correspondance personnelle, M. le docteur VACHER nous écrit: « Depuis quelques années, je vois beaucoup

Li re moins de fortes myopies justiciables de l’extraction du cristallin transparent, dont certains oculistes ont abusé. Cela tient-il à l'hygiène, au port des lunettes ou à l’épuisement du stock des malades à opérer ?... Je ne saurais le dire... Si, comme cela parait très probable, en corrigeant totalement dès l’enfance la myopie par des verres bien choisis et continuellement portés, on arrête la marche de la myopie progressive, le nombre des myopes auxquels on sera autorisé à enlever le cristallin ira certainement en diminuant. Le principal est d’habituer progressivement le malade aux verres correcteurs. »

L'opération de l'extraction du cristallin est une bonne opération, puisque les résultats satisfont pleine-

ment, dans la majeure partie des cas, les malades qui

Pont subie, puisque leur acuité a augmenté et leur myopie diminué. Mais elle n’en est pas moins une opération délicate, que notre maître avoue n’avoir jamais entreprise sans une certaine crainte, tant 1l est vrai que les moindres causes peuvent entraîner les pires

désastres. C’est pourquoi la correction totale, d’une

part, érigée en méthode de traitement en quelque sorte prophylactique des myopies élevées, les instillations de pilocarpine de l’autre, après expérimentation sévère, sont peut-être appelées à être, par la suite, les deux plus puissants auxiliaires du traitement opératoire.

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