CHAPITRE III

Emploi des antiseptiques dans le traitement des abcès par

congestion.

Depuis longtemps on a cherché à traiter ces foyers de tuberculose à l’aide de liquides modificateurs ou antiseptiques. Fabrice d’Aquapendente faisait des injections de vin et d’oxymel ; Velpeau traitait les abcès froids par les injections iodées; Dupuytren se servait du vin chaud.

La liqueur de V illatte était utilisée par d’autres.

Abeille et Boinet(1849) employèrent la teinture d’iode etBoinet (Traité d’iodothérapie) publia des observations où ce procédé donna des résultats vraiment remarquables ; il se servait d’un liquide composé de parties égales d’iode et d eau, en ajoutant 2 grammes d’iodure de potassium pour 100 grammes de liquide. Après la ponction et l’évacuation de l’abcès, il injectait 100 à 200 grammes de la solution, suivant les dimensions de la poche ; la laissait séjourner pendant 8 à 10 minutes, puis la retirait et appliquait un pansemeut occlusif et compressif. Une réaction inflammatoire se produisait après ces injections, le liquide se reproduisait et de nouvelles ponctions et injections étaient nécessaires ; au bout de quelque temps, la tumeur diminuait et se transformait en une masse indurée, indolente et stationnaire, mais souvent le trajet de la ponction devenait flstuleux.

Laugier ne partageait pas l’enthousiasme de B o in et à cause des accidents inflammatoires et des récidives.

Bonnet (de Lyon) publia dans son Traité des maladies articulaires (1853) une belle observation d’abcès par congestion de l’aine ; il avait fait une injection iodée. La guérison complète fut constatée deux ans après.

Heine attribuant les cas de mort signalés après l’emploi delali-

queur de Villatte à l’acide acétique en excès qu’elle contient, modifia la formule de la façon suivante : sulfate de zinc, chlorure de zinc, ââ 5 drachmes, eau distillée, cinq onces.

Le professeur Ollier employait cette liqueur étendue de 2 ou 4 fois d’eau.

Chopin (1854) dans sa thèse sur les injections iodées dans les abcès symptomatiques d’une altération osseuse, rapporte plusieurs cas de guérison dus à Maisonneuve, Huguier, Jamain, R i c o r d .

Les solutions de nitrate d’argent, de chlorure de zinc, le baume du commandeur, le baume opodeldoch liquide, la teinture d’aloès, le baume du Pérou, les solutions d’éther iodoformé, l’huile d’eucalyptus, l’huile d’olive ont été essayés avec des résultats variables.

Avec la pratique de l’antisepsie et dans la pensée que ces injections simples ne parvenaient pas jusqu’aux lésions osseuses ou articulaires, ou ne désinfectait pas suffisamment les parois des abcès, et, sous l’influence des travaux de M. le professeur Lannelongue (1881), on pratique actuellement l’ouverture de ces foyers infectieux ; on extirpe le plus possible de la paroi qui contient les bacilles, on résèque, on gratte les parties osseuses malades ; puis on y introduit des substances antiseptiques, en lavages ou en pulvérisations.

Pour les abcès froids des membres, M. Lannelongue fait une incision, excise la paroi et injecte dans la plaie de l’eau alcoolisée ou phéniquée.

Pour les abcès par congestion du thorax et de l’abdomen, l’incision pratiquée, on introduit dans la profondeur de la cavité un long tube à drainage par lequel on injecte à plusieurs reprises une solution phéniquée forte « de manière à déterminer le contact du liquide avec la plus grande surface possible du foyer » .

M. Reclus(1886) recommande pour le traitement des abcès par congestion d’origine vertébrale, l’ouverture, le grattage,la désinfection avec l’acide phénique ou le chlorure de zinc et la résection des os malades accessibles.

Petitot, dans sa thèse, inspirée par M. Bouilly (1884), vante l’emploi du chlorure de zinc déjà mis en usage par KôcheretBoeckel, en solution à 5 0/0 et quelquefois 10 0/0. Le chlorure de zinc aurait des propriétés antiseptiques assez prononcées et « ne serait pas causti-

que. » Après l’incision, il faut racler les fongosités et, si l’on peut, extirper le plus possible delà paroi de l’abcès. Dans les abcès par congestion du tronc: incision, contre-ouverture* raclage. Si l’on peut atteindre la lésion osseuse, il faut la racler, enlever les séquestres et tenter la réunion primitive, si la peau est intacte. M. B oui 11 y reproche à l’injection d’éther iodoformé la douleur souvent très vive qui suit l’injection, le sphacèle de la peau et l’intoxication par l’iodoforme ou l’éther.

M. Bouilly, dans un important mémoire lu au Congrès français de Chirurgie, en 1885, sur les résultats immédiats et éloignés du traitement des abcès froids, pose les principes suivants, bien démontrés par les opérations pour les tuberculoses locales ; il faut : « éviter les accidents septiques ; prévenir les auto-inoculations possibles, c’està-dire l’infection tuberculeuse locale ou éloignée ; s’opposer à la récidive locale » .

M. Bouilly indique ensuite les procédés qu’il a mis en usage dans le traitement des abcès froids d’origine osseuse ; ils sont trop importants, et répondent trop à ce que nous pensons, pour que nous résistions au plaisir de les transcrire : « Si l'abcès est ouvert spontanément ou si la région est criblée de fistules, parles ouvertures spontanées, je fais dans la poche une série d’injections au chlorure de zinc à 5 0/0 ; de manière à détruire ou à atténuer la virulence des produits. La poche une fois ouverte, le pus évacué, cette même solution est largement répandue dans la cavité et dans tous les diverticules et alors commence le curage et le grattage de l’abcès. Dans un bain de chlorure de zinc à 5 0/0, réalisé par une irrigation continue avec une seringue ou des éponges, la cuiller tranchante ramène des masses fongueuses, attaque les parois de l’abcès, les enlève complètement si elles sont molles et tomenteuses, se contente de racler leur surface si elles sont dures et bien organisées. Dans ce cas, c'est une barrière fibreuse qu’il faut respecter, c’est l’effet d’une guérison spontanée qu’il suffit d’aider. Si à l’examen minutieux, une partie osseuse a été trouvée dénudée, il faut franchement l’attaquer ; la cuiller est alors, en général, insuffisante, il est nécessaire d’employer la gouge et la rugine, mais s’il est possible, à tous ces moyens de destruction partielle, il faut préférer l’ablation de la portion malade. L’important est de tailler dans les tissus sains; rien n’est fait si l’on n'a pas dépassé les limites du mal. Une dernière fois toute la région opératoire est irriguée et épongée R. 4

avec le chlorure de zinc à 5 0/0 ; l’hémostase est assurée, les cavités diverticulaires sont drainées.

Pour les abcès par congestion emplissant toute la fosse iliaque, jusqu’à la région lombaire, pour des collections volumineuses siégeant à la racine de la cuisse, entourant tout le membre et remontant jusque sous la fesse,, après une incision suffisante pour permettre l’issue facile de tout le pus et des masses fongueuses, de nombreuses seringues chargées d’une solution phéniquée faible, sont poussées dans la poche pour la nettoyer aussi complètement que possible du pus et des matières caséeuses, et, quand le liquide revient clair, la poche est largement irriguée à plusieurs reprises avec une solution de chlorure de zinc à 12 ou 8 0/0. Un gros drain est ensuite introduit dans la poche. Pas de réunion immédiate. Je laisse la plaie largement béante, bourrée de gaze iodoformée, si la cavité est peu considérable, recouverte de quelques doubles de cette gaze si l’étendue de la surface ou l’état du sujet peuvent faire craindre l’intoxication ».

Socin (de Bâle) rapporte 25 cas d’abcès par congestion traités par l’incision, le curage et les lavages au chlorure de zinc : 5 guérisons complètes.

Boeckel, au même congrès, s’occupe du traitement des abcès ossifluents volumineux de la cuisse d’origine vertébrale. Il fait une large incision à la cuisse et une contre-ouverture lombaire ou dorsale, l’extirpation de la poche avec le bistouri ou les ciseaux, la curette ou la spatule. Puis, il promène des éponges montées, imbibées de la solution à 1 p. 10 de chlorure de zinc, très rapidement dans l’intérieur de la poche et jusque dans la cavité abdominale. « La destruction et l’élimination des parties malades se fait alors à coup sûr. Je •termine alors par un grand lavage à la solution phéniquée faible pour enlever l’excès de chlorure ; puis le drainage de part en part et un pansement antiseptique. » Sur 7 cas, M. Boeckel a eu 7 guérisons dont 5 définitives et 1 cas avec menace de tuberculose généralisée.

Yolkmann dit qu’il faut ouvrir même les plus grands abcès tuberculeux qui prennent leur point de départ dans les os et les articulations tuberculeuses aussitôt que possible ; il n’y a aucun danger quand on se sert de la méthode antiseptique.

M. le professeur Verneuil, dans un important mémoire (Revue de chirurgie, 1885) engage les chirurgiens à employer les injections

d’éther iodoformé dans le traitement des abcès froids. D’après lui, cette méthode a plusieurs avantages : valeur antiseptique de l’iodoforme et action curative spéciale de ce médicament contre la tuberculose ; innocuité de l’opération lorsqu’on ne dépasse pas la dose de 5 grammes d’iodoforme injecté à la fois ; facilité du manuel opératoire qui évite au malade une opération, une crainte de généralisation ou. d’auto-inoculation ou une cicatrice.

M.Kirmisson est d’avis de différer autant que possible l’ouverture des abcès par congestion. 11 pense qu’il ne faut intervenir que lorsque l’ouverture ne peut tarder à se faire, alors on fera une ponction aspiratrice. Cependant, il ajoute plus loin : « Aujourd’hui, il vaut mieux dans ces cas, ouvrir largement la poche ; tout le pus évacué, la poche est soigneusement lavée à plusieurs reprises avec les solutions antiseptiques ; drainage, pansement de Lister. Dans les cas habituels, la suppuration continue. » Quand la lésion est assez voisine de la poche pour pouvoir agir, il faut l’évider, la réséquer.

M. Verchère, développant les idées deM. Vern eu il, publie dans la Revue de chirurgie (1886) plusieurs observations d’abcès par congestion traités par les injections d’éther iodoformé. Il pense que « les abcès symptomatiques de lésions osseuses sont justiciables de la ponction suivie d’injection d’éther iodoformé. Rarement la guérison survient après une seule injection, plusieurs sont nécessaires, il faut en faire tous les mois » .

M. le professeur Lannelongue, en 1886, dit « qu’il convient de garder une certaine réserve sur la valeur de l’injection iodoformée dans le traitement des abcès froids, car il n’est nullement démontré que l’iodoforme soit un médicament spécifique ».

Revenant sur ce sujet, dans son ouvrage sur la tuberculose vertébrale, en 1888, M. Lannelongue écrit que « l’efficacité des injections iodoformées dans le traitement des abcès tuberculeux et plus spécialement des abcès symptomatiques du mal de Pott, n’est pas admise sans conteste, malgré un grand nombre de succès publiés tant en France qu’en d’autres pays ».

« L’emploi des injections iodoformées dans les grandes cavités d abcès commande une certaine prudence. Chez les enfants, il ne faut pas dépasser 2 ou 3 grammes. »

M. le professeur Lannelongue rapporte 10 cas d’abcès par con-

gestion traités par les injections d’éther iodoformé ; il a obtenu les résultats suivants :

Sur 10 cas : 4 fois après l’injection, inflammation locale assez vive avec tension et chaleur, état général grave, incision nécessaire et lavages antiseptiques ; 3 fois récidives au bout de 2 ou 3 semaines,

1 ouverture spontanée, pansements antiseptiques ; 1 guérison rapide ;

2 améliorations.

Pour les volumineux abcès par congestion de la fosse iliaque, M. le professeur Lannelongue recommande l’ouverture simple ou suivie de l'extirpation de la paroi de l’abcès et du foyer vertébral : « on doit inciser largement sur le point déclive, vider complètement la collection, pratiquer des injections antiseptiques et même légèrement caustiques avec une solution d’acide phénique ou de chlorure de zinc, et puis drainer et appliquer un pansement large mettant à l’abri du contact de l’air » . On doit faire « l’extirpation de la paroi de l’abcès et du foyer osseux lui-même toutes les fois que la chose est possible. On ouvre largement la poche, on décortique la paroi; je me sers pour cela de longues spatules ou curettes d’un usage très commode. Si on peut atteindre le foyer vertébral, on le gratte, on l’évide avec la curette de Volkmann. On enlève tout ce qui est suspect ».

Schede (1886), dans le Traitement des abcès par congestion symptomatique du mal de Pott, pratique la ponction, le lavage avec une solution faible de sublimé. Sur 7 cas ainsi traités il a obtenu 7 guérisons.

Leser (de Halle) (1886) fait l’ouverture précoce antiseptique de ces abcès, le curage, le drainage et la contre-ouverture lombaire ou dorsale, au niveau de la vertèbre atteinte. De 1873 à 1884, il a opéré ainsi 58 cas dont 53 abcès par congestion (mal de Pott. gibbosité), 5 lésions tuberculeuses du bassin et de l’articulation sacro-iliaque. Les résultats ont été : 23 guérisons par première intention avec guérison de la fistule osseuse et 35 fistules. Mortalité : 40 0/0.

Joeger et Boeckel ont employé avec succès les injections d’éther iodoformé à 4 0/0 dans le traitement des abcès par congestion.

Ilamilton (1887) traite les abcès froids volumineux par l’irrigation avec une solution faible de chlorure de zinc. Sa méthode de traitement consiste à transfixer l’abcès au moyen d’un trocart courbe ; on passe ensuite et on laisse à demeure un tube en caout-

chouc percé d’un trou qui correspond au centre de la cavité ; l’une des extrémités du tube communique avec un réservoir contenant une solution faible de chlorure de zinc dont on règle l’écoulement au moyen d’un robinet ; le liquide arrose continuellement les parois de l’abcès et ressort par l'autre bout du tube ; on n’observe pas de putréfaction du pus, bien que d’après Koch, le chlorure de zinc soit un mauvais germicide ; de temps en temps, de petits lambeaux membraneux sont éliminés. Au bout de huit jours, on enlève le tube et on se contente de nettoyer la cavité de l’abcès deux ou trois fois par jour, en y injectant la solution de zinc avec une seringue, on obtient ainsi une guérison rapide et parfaite.

M. Routier (1888) rapporte sept observations d’abcès ossifluents guéris, après extirpation ou grattage de la poche et lavage au chlorure de zinc.

M. Leriche publie dans sa thèse les bons résultats obtenus par M. Quénu dans le traitement des abcès par congestion par l’incision, le grattage, le lavage à l’eau phéniquée forte, puis l’imprégnation au chlorure de zinc à 1/10.

M. Barette cite quelques cas où les injections d’éther iodoformé ont réussi.

M. P iéchaud considère l’ouverture et le grattage des abcès par congestion comme des opérations dangereuses ou inutiles et recommande la ponction avec injection d’ether iodoformé ou l’injection d’éther iodoformé avec la seringue de Pravaz.

M. Cordier, à la Société de médecine de Lyon (1888), parle des bons effets des injections iodoformées dans les abcès par congestion, chez les enfants. M. P on cet, lui répond qu’avec le sublimé on aurait eu les mêmes résultats et qu’avec tous les traitements, le mal de Pott peut guérir chez les enfants, tandis que chez l’adulte, dans le mal de Pott, l’éther iodoformé n’a donné aucun résultat.

D al lin g er (1889) a employé les injections d’éther iodoformé dans les abcès par congestion ; il n’en a pas vu guérir un seul sous l’influence de ces injections, qui d’ailleurs, lui paraissent dangereuses dans les abcès de la fosse iliaque parce qu’elles exposent à la gangrène et à l’intoxication.

M. R e dus (Traité de chirurgie, Ier vol., 1890) vante les bons résultats obtenus par les injections de vaseline, de glycérine ou d’éther

iodoformé ou d’eucalyptol dans les abcès par congestion. Ce. chirurgien conseille, comme M. le professeur Lannelongue, non seulement d’évacuer le pus, mais d’extirper la membrane qui contient les bacilles, en la supprimant par la dissection, le grattage, le curage ou la destruction lente sous les parasiticides comme l’iodoforme, le chlorure de zinc. Il recommande les injections d’éther iodoformé dans les abcès non ouverts.

L’emploi des antiseptiques dans le traitement des abcès par congestion est donc généralement adopté : les chirurgiens cherchent dans ces cas à user de l’antiseptique qui a une action spécifique sur la tuberculose, mais ils craignent les dangers d’intoxication. Le sublimé, lebiiodurede mercure, le chlorure de zinc, l’acide phénique et l’iodoforme paraissent jusqu’à présent donner les meilleurs résultats. Nous avons vu plusieurs fois employer ces liquides dans les abcès par congestion soit en lavages après l’incision (nous en rapportons quelques observations inédites) ; mais nous devons à la vérité de reconnaître qu’ils ont été souvent insuffisants à empêcher la récidive plus ou moins rapide. M. Périer s’est servi pour ce traitement de l’éther salolé puis du naphtol camphré, les résultats ont été souvent bons ; nous en rapportons des observations. Le naphtol camphré injecté dans ces abcès, même en quantité notable, n’a jamais déterminé d’accidents.